DRG付費制度改革下醫院運營管理

蔣欣靜 王高鈴 張紹峰

摘要：醫保支付方式是醫保管理和深化醫改的“牛鼻子”，當前醫保支付改革進入“深水區”，國家醫保局近日發布《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》推動醫院加強運行管理和成本控制。在實踐中，醫療機構需要做好強化組織保障，多部門聯動規范監督管理，政策宣傳，業務培訓，規范疾病診斷、手術操作書寫，醫院DRG系統建設工作。在運營過程中依托臨床路徑對重點病組成本控制，形成病案首頁三級質控模式，規范藥品、耗材使用，醫院病組分類管理，建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式。

關鍵詞：DRG臨床路徑醫保支付成本

【中圖分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--02

Abstract：The medical insurance payment method is the”bull nose”of medical insurance management and deepening medical reform.The current medical insurance payment reform has entered a”deep water area”.The National Medical Insurance Administration recently issued the”Notice on Printing and Distributing the Three-Year Action Plan for the Reform of DRG/DIP Payment Methods”to promote hospitals to strengthen operation management.and cost control.In practice，medical institutions need to do a good job in strengthening organizational security，multi-departmental linkage to standardize supervision and management，policy publicity，business training，standardizing disease diagnosis，surgical operation writing，and constructing hospital DRG system.In the operation process，hospitals should rely on the clinical path to control the cost of key patient groups，form a three-level quality control model on the first page of medical records，standardize the use of drugs and consumables，classify management of hospital patient groups，and establish a new performance model based on DRG+RBRBVS.

Key words：DRG clinical pathway Medicare payment cost

一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，醫保根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務、醫用耗材承擔需要支付的部分。這種醫保支付方式符合過去我國醫藥衛生體制的實際情況，隨著時代的發展，人民群眾看病就醫的剛性需求被逐漸釋放，這種支付方式滋生了過度醫療行為。既浪費醫療資源，還讓群眾、醫?；鸲喔跺X。推進醫保支付方式改革勢在必行。國家醫保局近日發布《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，從頂層設計層面規定了DRG/DIP實施的路線圖和時間表，吹響了改革的“號角”，醫保支付方式改革駛入“快車道”，將進一步規范醫務人員行為，優化收支結構，全面、系統、關聯性的評價醫院質、量、效、收入、結構（成本）和安全間的動態變化。但在實際操作中，還需進一步細化、完善，以促進醫療機構真正提供高性價比的醫療服務。

一、DRG支付改革制度給醫院帶來的影響

1. 對病案首頁的影響

病案首頁是DRG分組的數據來源。病案首頁的編寫會影響醫保結算工作。如果患者的病案首頁填的不完整或填寫不規范會對分組、CMI值甚至最終醫保支付都造成影響。比如患者在長期醫囑和費用中有依帕司他膠囊，患者疑似患有“糖尿病神經病變”等疾病，但在病史中未填寫。因此要求每個科主任、學科乃至醫院對病案首頁的質量要加以重視。病案首頁的完整性、規范性關乎績效評估，醫院、學科的CMI評分以及未來的醫保賠付。

2. 評價模式的影響

DRG支付改革制度后醫院醫?；鸬膿芨?、來年醫保額度的測算都離不開CMI等質量指標的測評。DRG支付制度改革后收治患者的難易度范圍及治療時間、費用效率替代了原有的收入、出入院人次的考核指標。既往對醫院的評價會納入出院人次、專業技能、科研與口碑、平均住院日、次均費用、藥耗比等指標[1]。醫院管理者更加關注院內所有學科、所有患者的總權重高低;DRG組數對目前病種組數的覆蓋率;反映學科能否接診疑難重癥患者的CMI系數高低;費用消耗指數;時間消耗指數;低風險死亡率[2]。

3. 工作思路變化

DRG支付方式改革后，醫院收入=總權重乘以費率，DRG付費采用“大包干”形式，患者費用不再是醫院的“收入”，而是“支出”，不同的診療方法，醫保結算不同，醫院應建立現代醫院管理制度，以提升醫療服務水平，提升就醫資源的利用效率和提升成本控制力為核心。醫院運行模式從粗放運行轉向精細化運行，基于現代管理理念和工具管理醫院、科室、診療組、醫生及診療行為。醫院資源配置從物質要素配置轉向人才技術要素配置，把醫院資源配置重點從硬件規模建設轉向人力技術質量提升，調動人的積極性、主動性創造性、技術的先進性、系統性和便捷性。通過資源縱向流動提升服務體系整體績效，以臨床路徑為抓手提高醫療服務質量[3]。

二、醫院前期的準備工作

1. 強化組織保障

DRG雖是醫保的工作，由分管院長負責，但是具體工作中涉及醫務、護理、醫保、病案、信息、財務等，是一把手工作。建立黨委書記、院長為主的工作專班，分管院長積極抓，主要職能部門協助。病案方面主要涉及病案上傳效率，上報異常更改，編碼準確;醫保作為牽頭部門要積極宣傳培訓DRG政策，持續優化DRG結算流程、積極參與運營管理、加強同經辦溝通合作;信息主要起保障作用，涉及到接口對接，病案上傳，費用分析，數據上傳;財務主要進行成本控制，各種費用構成比及各種財務報表，清單報表均要統一、規范及完整。對于負責醫療口的醫務處、護理部主要進行質量控制，包括病案質量，病案歸口速度，臨床路徑的應用。

3. 多部門聯動規范監督管理

多部門協同，強化日常監督管理，定期召開DRG付費工作專題討論會及運行分析例會。出臺醫院醫保服務質量監督標準、DRG付費國家試點工作考核實施方案等一系列規范化監督管理標準，及時修訂DRG相關業務流程及獎懲制度。完善醫院運行管理機制，建立適應DRG付費制度改革的科學評價機制[4]。對臨床科室DRG付費運行情況進行考核，定期對監督考核發現的問題與結果通過《醫療質量與醫療安全管理通報》《醫保管理簡報》等形式通報全院，制定整改措施，限期完成整改。使有限的醫?；鹩邢薜尼t療資源能夠達到最大的量值以滿足更多患者的醫療服務需求。為實現DRG付費科學化、精細化、規范化保駕護航，保障患者權益及基金安全有效使用，確保DRG改革取得實效。

4. 政策宣傳，業務培訓

雖然DRG已經試點十余年，但是仍有臨床一線的醫生、護士等工作人員不清楚DRG是什么，應該怎么做符合要求。這就需要把政策及政策核心宣傳到位。將學習培訓視為DRG付費方式改革成敗的關鍵，積極組織全院干部、職工參加院內學習培訓，派遣專家、業務骨干外出取經學習考察交流，重點培訓。學習DRG付費改革工作相關政策、病案質量規范，醫院規范化管理等相關指示。同時醫保部門要到臨床科室進行政策宣傳與培訓，使得科主任、醫療組長、一線住院醫生等都要熟悉DRG實施的根本內容、關鍵點及質量控制點。開展相應的多種形式的業務培訓，通過微信宣傳、院級培訓、科室培訓使得DRG付費政策深入人心。醫保、信息部門提供DRG數據臨床科室實時查詢，完善科室反饋內容，除盈虧及病歷信息外增加同類型醫療機構數據比較，定期匯總臨床科室反映的DRG分組規則等方向的問題，向上級部門反饋。

5. 規范疾病診斷、手術操作書寫

實行DRG醫院要有良好的數據基礎。正確的DRG分組需要正確的編碼、規范的病案首頁。臨床醫生更習慣臨床術語使用（參考多部門協作），因此要規范疾病診斷、手術操作書寫。ICD涉及到疾病診斷有2萬多條，不利于更精準的實現編碼與主診斷的明確。醫保部門組織涉及到的相關科室多次討論精簡確定診斷字典。病案統計人員后臺匹配進行ICD編碼。醫生寫病歷時直接“模糊查詢”（拼音模糊、醫學關鍵詞模糊）輸入ICD診斷。大大提高ICD診斷使用率。推進診斷及手術操作名稱標準化，夯實病案首頁基礎數據質量，對照國家衛健委2020年新頒發的《常用臨床醫學名詞》標準，根據國家四級手術目錄、省級手術目錄及本院現行手術手術目錄對“建議字典庫”進行手術分級標注，下發臨床科室，對“建議字典庫”進行手術名稱和手術分級審定和標注，最終形成本院的疾病診斷與手術操作字典庫。

6. 醫院DRG系統建設

信息管理科（病案管理科）加強病案信息化建設，建立院內圍繞DRG結算的數據信息共享平臺，完成醫?；A數據的采集和統計，深挖隱形數據信息，逐步上線事中管理和智能審核功能。匯總院內就診信息各類平臺系統信息—HQMS、His，手麻系統等，對接醫院醫保結算清單系統，按照醫保結算清單要求提取患者基本信息，門特病歷、住院診療信息、醫療收費信息等數據，轉換編碼，自動生成上傳文件包。院內醫保結算系統應提供結算清單審核、修改功能，提供上報錯誤數據修改，重新上傳功能，提供住院結算清單上報文件與病案出院數據核對功能，確保所有病案數據及時上傳至醫保局。

三、醫院運營管理

形成病案首頁三級質控模式

病案首頁是DRG付費的數據參考依據，直接影響到DRG分組、能否成功入組以及醫保付費。醫院要高度重視病案首頁的質控，嚴格按照要求建立質控規則，強化監督指導，從數據的完整性、合理性、邏輯性幾個方面進行質量，確保病案首頁質量[5]。成立由臨床科室及病案室組成的病案編碼專管員隊伍，形成病案首頁三級質控模式。首先醫生填寫病案首頁與實時首頁內容質控，在病案首頁填寫完成后點擊保存按鈕后，調用小程序進行首頁質控，將發現的發現發送提醒給醫生，同時進行DRG預分組;其次編碼員進行編碼、內容質控，進行DRG模擬分組，提示時間、費用偏離度;最后院級質控，依托DRG系統自動篩查問題，質控環節從抽查變為信息化自動點評。保證臨床“寫的準”、病案“編的對”、財務“費用準”信息“傳的全”，最終確保醫保計算清單上傳項目填寫完整、規范，準確反映患者診療、醫療收費等信息，提升付費改革效率。

依托臨床路徑的重點病組成本控制

確定重點科室及病組，對入組集中的科室選取科室DRG組總金額占比排名80%的DRG組作為重點病組，對入組分散的科室選取本科室DRG組總金額占比排名前50%DRG組作為重點病組。確定重點病種，根據病種的風險點修訂臨床路徑，進行績效考核。對重點DRG組多維度指標比較分析：資源消耗（次均費用、費用結構水平、費用消耗指數、權重、每權重次均費用）;時間消耗指數（平均住院日）;費用構成（藥耗比、每權重藥耗費用）。通過按病種標桿值比較，繪制病組內盈余病例、虧損病例拓撲圖找到醫技護、藥耗費用的差異及深層次原因，從而進行干預，進行成本控制。

3、規范藥品、耗材使用

借助信息化手段前置處方醫囑審核，臨床藥師后臺同時響應，減少處方問題，提高處方合格率。動態監測藥品使用，通過處方點評、要放進小數據、BI系統、醫保監測等多種途徑收集藥品總金額、醫生處方量、單次處方金額等多種數據察覺異常波動信號，對異常信號背后的醫囑和處方行為分析，采取門診、臨床藥師問題處方干預、抗菌藥物管理小組行政干預、醫保通告等針對性措施。利用信息系統聯動開展新的耗材管理模式，醫院多部門聯動開展相關技術評估、準入管控，加大可選擇使用耗材監管力度。上線醫用耗材精細化管理系統，對高值耗材結合UDI實現從生產到運輸使用全周期追溯，實施動態查看科室低值耗材消耗情況，對經銷商資質管理和采購協同管理，動態查詢科室非收費耗材庫存變動及使用情況，進而對耗材進行經濟分析與管控，實現對科室病種、醫療組乃至醫生的可視化對比。對單價過高耗材實施預算管理，每月盤點及時警告，加強與臨床科主任溝通、約談，將科室耗材管理納入科主任年終測評。

4、醫院病組分類管理

DRG項目組根據點數、病例總數、金額總數、有效收入比例和金額、病組盈虧金額、手術分級、學科發展等標準給出可數病組的初設設定，臨床科主任首次確認，DRG項目組再次確認，臨床科主任再次確認，將初步設定方案上報院領導初次審批，DRG項目組結合數據再次分析，把分組數據提交給臨床科主任第三次確認，DRG項目組審批后再次上報院領導第二次審批，最終確定戰略病組、優勢病組、競爭病組、基層病組。對于高權重、高病例數占比的戰略病組可以戰略性虧損，支持發展重點學科。對于高權重、中低病例數占比的優勢病組鼓勵發展，可略虧，爭取盈虧平衡。對中權重、高病例數占比競爭病組嚴格成本管控以確保盈利。對于低權重、中低病例數占比的基層病組嚴格控制成本確保盈利，通過分診療進行醫共體建設。

5、建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式

績效管理是醫院價值分配的基礎，DRG醫保支付方式改革對醫院績效管理提出了新要求，要徹底改變以科室收減支結余提成的分配模式，建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式，以診療結果為導向的考核體系明確小處方與大健康的辯證關系，醫療服務效果、服務成本、與績效的直接關系，患者/員工滿意度與績效因果關系，可持續發展、綜合效益與績效的邏輯關系。從醫療質量、運營效率、病案管理三大維度建立以醫療質量、醫療服務效率、醫療服務能力、盈虧、醫療費用結構、結算清單、病案編碼七要素為核心的績效分配體系。在醫院內部建立一套與醫院發展戰略相匹配體現醫務人員勞動價值的分配體系。通過新的績效管理模式實現崗位能級評定，體現崗位價值，實現醫務人員能力與崗位相對應;實現績效待遇與醫療服務數量、質量、技術難度等掛鉤，體現人員勞動技術價值;實現與崗位技能、工作效率、服務質量、成本控制相結合的綜合績效考核。通過科學、搞笑的使用績效杠桿，撬動各方利益，既讓醫務人員有積極性，讓科室發展和學科變強，提升醫患滿意度，使醫院進步。

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