睫狀肌麻痹對成人散光的影響

李文濤 趙峰 陳英 陳彥霓 高穩生 楊子穎 鐘麗愛 魏麗云 張潤妹 廖銳

散光是指平行光線經過眼的屈光折射系統后形成空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圈的一種屈光狀態[1]，是兒童青少年以及成人常見的屈光不正之一[2,3]，對視功能及視覺發育均存在一定的影響[4,5]。不少研究表明，散光者更容易合并近視，而且高度散光可加快弱視的進展[5]。對于散光的篩查，傳統觀點認為，睫狀肌麻痹對其無明顯影響[6,7]，但甚少有研究對此進行深入的探討。因此，為了更深入、更準確的探討睫狀肌麻痹對散光的影響，本研究以配合性良好的中青年近視眼患者為研究對象，并對其睫狀肌麻痹前后散光度數及矢量變化進行研究分析。

資料與方法

一、研究對象

橫斷面研究。隨機選取2018 年5月至2020年1月在惠州市第三人民醫院眼科視光學?？凭驮\的成人近視患者，并對其進行眼軸、綜合驗光等屈光檢查。本研究剔除標準為：(1)患有眼部重大疾病，如青光眼、白內障、眼底病變、眼外傷等；(2)排除斜視、弱視及心理疾患者。所有被檢查者，均被告知有關視力、屈光檢查相關的情況，并取得被檢查同意。

二、檢查方法

驗光檢查：所有被檢查者，首先進行裂隙燈檢查排除眼前節病變，然后進行小瞳電腦驗光(Nidek Ark-1 全自動電腦驗光儀，日本 Nidek 公司)和小瞳綜合驗光。然后予復方托吡卡胺滴眼液(美多麗，參天)點眼，每 10 min 1次，共 3 次(睫狀肌麻痹的標準是瞳孔大于 6 mm且直接對光反射消失)，距最后一次點眼15 min后再次行綜合驗光。記錄睫狀肌麻痹前后綜合驗光儀主覺驗光所得全眼散光的度數及軸向。本研究中散光以負柱鏡形式表示。所有檢查均由同一經驗豐富驗光師檢查完成。

本研究參照既往文獻[8]將0.25 D≤柱鏡度數≤0.75 D 定義為正常散光。散光度數≥ 1 D定為高度散光。根據散光軸向，將散光分為順規散光、逆規散光和斜軸散光，其中順規散光軸位為1°～15°或是 165°～180°，逆規散光軸位為75°～105°，斜軸散光軸位為16°～74° 或是106°～164°之間[1]。

同時，本研究對所有被檢者的全眼散光進行 Thibos 矢量分析，將近視性散光分解為J0和J45[9]。 具體如下：Thibos運用傅里葉轉換將屈光度數轉換為 M (等效球鏡度)，將散光分解為2個垂直方向的散光矢量J0和J45。其中，M =S+ (C/2)；Jo=-C/2cos(2α)；J45=-C/2sin(2α)(S為球鏡 ，C為負柱鏡的值，α為負柱鏡的軸位)。J0成分描述 180°和 90°軸位的Jackson交叉柱鏡值，當J0為正值時表示順規性散光 ，負值時則為逆規性散光；J45成分描述 135°和 45°軸位的 Jackson交叉柱鏡值， J45為正值時表示斜向散光最大量在135°方向，負值時則表示斜向散光最大量在45°方向。

眼軸測量：所有被檢查者均在睫狀肌麻痹前用 Zeiss IOLMaster( IOL Master700德國蔡司公司)進行眼軸測量。每眼重復測量5次，取其平均值為眼軸測量值。

三、統計學分析方法

結 果

一、 一般情況及睫狀肌麻痹對等效球鏡度數的影響

本研究共納入261例有效近視患者樣本。其中，男性120 例，女性141 例，年齡范圍為18～45歲，平均年齡(30.11±5.78)歲。由于左右眼數據高度相關，因此本研究僅納入右眼數據進行統計分析?；颊咂骄圯S長度、睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數變化見表 1。由表1可知，睫狀肌麻痹后患者等效球鏡度數較睫狀肌麻痹前度數減少約(-0.37±0.47)D，且差異具有統計學意義。

二、 睫狀肌麻痹對散光的影響

結果顯示，睫狀肌麻痹前后患者散光度數分別為(-0.82±0.64)D、(-0.82±0.66)D，t=0.002,P>0.05)，差異無統計學意義。

同時本研究將散光軸位納入考慮，對睫狀肌麻痹前后不同類型散光的分布，及散光各矢量成分進行了分析。結果顯示，在非睫狀肌麻痹情況下，共18例散光度數為0，占整體人數比例為6.90%，散光患者所占比例為93.1%，其中高度散光患者所占比例為37.16%。其余243例患者中，正常散光組為146例，占散光人數的60.08% ，且順規散光為46.58%，逆規散光為10.27%，斜軸散光為43.15%。高度散光組人數為97例，占散光總人數的39.92%，其中順規散光為71.13%，逆規散光為6.19%，斜軸散光為22.68% 。

在睫狀肌麻痹情況下，共18例散光度數為0，與非睫狀肌麻痹驗光結果相同，散光患者在整體樣本中所占比例為93.1%，其中高度散光患者所占比例為40.33%。其余243例患者中，正常散光組為145例，占散光人數的59.67% 。其中各類型散光分布為，順規散光占44.14%，逆規散光占11.03%，斜軸散光占44.83%。高度散光組人數共98例，占散光總人數的40.33%，其中順規散光為77.55%，逆規散光為4.08%，斜軸散光為18.37%。睫狀肌麻痹前后散光類型可參見圖1。

圖1 睫狀肌麻痹前后各散光類型的分布情況

Non-c NAG示非睫狀肌麻痹下正常散光組；Non-c HAG示非睫狀肌麻痹下高度散光組；Cyc NAG示睫狀肌麻痹下正常散光組；Cyc HAG示睫狀肌麻痹下高度散光組

由上可知，睫狀肌麻痹前后，無論是正常散光組還是高度散光組，散光的主要類型都是順規散光，其次為斜軸散光，最后為逆規散光。

三、 睫狀肌麻痹前后散光的矢量分析

睫狀肌麻痹前后各散光類型的矢量成分分析見表2。從該結果中可知，睫狀肌麻痹前后散光的各矢量成分的變化差異無統計學意義。

表2 睫狀肌麻痹前后散光各矢量分析結果

討 論

在本研究中，我們發現對18～48歲成人而言睫狀肌麻痹后等效球鏡度數減少了(0.37±0.47)D，差異具有統計學意義。這與既往關于兒童青少年[10-13]及成人[14]睫狀肌麻痹后等效球鏡度數向遠視漂移的研究結果一致。而造成這種差異的主要原因是調節。經典的調節學說(首先由 Helmhotlz提出)認為，調節時睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體因其本身彈性回縮力形成中央變厚、前部變凸、直徑縮短的調節形態，屈光力增加。而當睫狀肌麻痹后，睫狀肌放松，晶狀體屈光力下降，因而使得眼屈光度數向遠視方向漂移，屈光度數較低。由于兒童睫狀肌調節力較強，睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數變化明顯，因此在臨床工作中睫狀肌麻痹后篩查兒童屈光不正已成為我國兒童驗光的共識[15]。但對于成人而言，睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數變化較小，甚至有部分文獻發現睫狀肌麻痹前后度數無明顯差異[16]，因此，在臨床工作中，需根據患者調節狀態等具體情況決定是否需要進行睫狀肌麻痹后驗光檢查。

同時，我們通過對本研究中青年人群散光類型分布的分析發現，睫狀肌麻痹前后，無論是正常散光組還是高度散光組，散光的主要類型都是順規散光，其次為斜軸散光、逆規散光。這與既往眾多關于散光分別特點研究結果一致[17，18]。目前，國內外學者普遍認為順規散光是上瞼的帶狀壓力作用于角膜產生，即眼瞼的松緊度和眼球表面的剛度相互作用產生角膜散光[19]。但由于不同研究中對正常散光及高度散光定義不同、散光篩查的方法不同，人群中散光的患病率存在一定差異。在本研究中，以柱鏡度數≥0.25 D為散光計算，散光的患病率為93.1%，高度散光的患病率為 37.16%。而在既往文獻報道中成人高度散光的患病率可達47.2～62.7%[20]，青少年高度散光患病率可達19.4～72.4%[2，21]。

然而，值得一提是，散光睫狀肌麻痹一方面放松了睫狀肌的調節，使晶狀體的形態發現了改變，另一方面，瞳孔散大，使得晶狀體散光表現的更加明顯，這些因素都可能對全眼散光造成一定的影響。同時，在國內具有代表性的對睫狀肌麻痹后散光矢量變化的研究發現，對上海3～6兒童而言，睫狀肌麻痹對散光各矢量成分變化具有一定的影響，特別是高度順規散光，睫狀肌麻痹后全眼散光值降低、J0成分降低[8]。Asharlous等[22]研究也發現，對遠視成人而言，睫狀肌麻痹后散光的J0成分變化具有統計學差異。但與預想不同的是，本研究通過比較睫狀肌麻痹前后散光的度數及散光各矢量成分的變化發現，對于18～48歲中青年近視而言，睫狀肌麻痹對全眼散光度數及軸位變化的影響并不明顯。我們推測，一方面由于本研究中人群的年齡、屈光狀態、屈光檢查方法、種族等因素與上述研究不同，所以研究結果不一致。另一方面我們推測，可能由于全眼散光中角膜散光所占比例大，晶狀體源性散光比例小，對于晶狀體透明的中青年而言，因睫狀肌麻痹引起的晶狀體散光的改變并不明顯。

與既往可以查閱到的為數不多的關于睫狀肌麻痹對散光的影響的研究相比，本研究的優勢在于納入樣本為18～48歲檢查配合性均良好的中青年人群，同時我們對屈光度數及全眼散光的檢查是通過經驗豐富的驗光師綜合驗光所得而非簡易的電腦驗光數據，因此本研究結果對指導臨床工作具有一定的參考價值。但本研究納入樣本量相對較小，也并未檢測睫狀肌麻痹前后晶狀體厚度、前房深度等眼部參數的改變，因此該研究結果仍待更進一步的驗證和探討。

綜上所述，對成人近視而言，散光檢出率高，且以順規散光為主。睫狀肌麻痹可降低等效球鏡度數，但對散光度數及各矢量成分影響并不明顯。