96例腋中線腋臭患者的臨床特征和組織學研究*

吳亞光,郭海英,游 弋,何虹巧,宋志強

(1.陸軍軍醫大學第一附屬醫院皮膚科,重慶 400038；2.陸軍軍醫大學基礎醫學院生物細胞學教研室,重慶 400038)

腋臭(axillary osmidrosis)作為一種常見的皮膚代謝性疾病,其特征是腋窩處頂泌汗腺產生的分泌物被局部皮膚表面的細菌所分解,從而生成的一種令人討厭的特殊臭味[1],有些患者衣服上還會伴有淡黃色的污漬。有研究[2]報道,遺傳因素在腋臭的發病中起著重要作用,在漢族人群中發現ABCC11基因的單核苷酸多態性與腋臭的發病相關[3],但其具體的致病機制尚不清楚。目前可以通過多種治療手段抑制頂泌汗腺的分泌和(或)清除頂泌汗腺,消除腋臭形成的必要條件,從而達到治療和(或)治愈的目的。腋中線小切口法作為目前常用的手術方法,已被臨床研究證實具有良好的療效[4-5]。為進一步探討腋中線小切口法治療腋臭的臨床效果,本研究選取2015年7月至2018年12月陸軍軍醫大學第一附屬醫院皮膚科收治的96例腋臭患者,觀察手術治療后的近期及遠期臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均采用腋中線小切口法進行治療,統計患者的臨床資料,包括患者的性別、發病年齡、體重指數(BMI)、腋臭氣味嚴重程度、家族史。其中正常體重：BMI 18～25 kg/m2,超重：BMI 25～28 kg/m2,肥胖：BMI>28 kg/m2。納入標準：腋臭患者均需年滿18周歲以上,患者本人、家屬及醫生三方綜合評定均可聞到患者單側和(或)雙側腋下異常的刺鼻氣味,首次診斷或者外院治療后復發的患者。根據患者腋臭氣味對其進行臨床分級,采用參考文獻[6]標準,由患者及醫師共同評估患者術前和術后的腋臭級別，輕度：只有在重體力勞動后,腋下發出僅患者自己或較近位置(20 cm)內才能聞到的少許臭味；中度：一般日?；顒酉禄騼H在1.5 m內,就能聞出腋下部散發的較重異味；重度：未活動時或在1.5 m外,即可聞及強烈的惡臭。

排除標準：局部存在毛囊炎等嚴重感染；患處有嚴重體癬；近期血糖控制欠佳的糖尿病患者；患有嚴重的凝血功能障礙；體重超過100 kg；女性患者處于月經期。

1.2 治療方法

患者平臥,雙上肢外展,并放于頭兩側,用甲紫標記手術需要的剝離范圍,標記線在腋窩外距腋毛邊緣1.0～2.0 cm(圖1A)。碘伏固定甲紫后,再次用碘伏消毒皮膚,鋪無菌洞巾。用0.25%利多卡因(單側50～60 mL)在皮下淺層行局部浸潤麻醉。在腋窩中線,采用1.5～2.0 cm的全層切口(圖1B)；在切口的兩邊,分別用2號絲線穿過皮膚,用持針器將絲線夾住,然后剪斷絲線,用絲線提起皮緣(圖1C),通過尖頭手術彎剪鈍銳結合,將皮下淺層分離。將所有標記的范圍全部分離后,提拉持針器并用中指頂住表皮將皮瓣外翻,暴露出皮下頂泌汗腺和淺層脂肪,用手術彎剪將頂泌汗腺分泌部、皮下淺層脂肪全部修剪干凈,并用電凝刀將深層組織和皮瓣上的出血點止血后,間斷縫合切口3～4針(圖1D),中間一針掛住皮膚的底部。用碘伏紗布覆蓋整個剝離面,按照腋窩的形狀在紗布外側放上適量的無菌紗布,并用膠布固定。

A：甲紫標記腋毛區范圍;B：腋中線切口;C：暴露切口;D：術后即刻縫合。

采用相同方法處理對側病變,然后行彈力繃帶包扎,采用類“8”字法,其中有半圈要繞過雙側腋窩下端剝離面和胸前,將容易移位的彈力繃帶用膠布固定。

1.3 組織學檢查

修剪皮片的厚度達到中厚皮片,從脂肪淺層頂泌汗腺組織到真皮淺層的皮脂腺組織,從腋毛區的頂泌汗腺組織到腋毛周邊的淺層脂肪組織,標本經固定液固定,脫水,石蠟包埋,切片,常規HE染色后制片,光學顯微鏡下觀察均為頂泌汗腺組織、皮脂腺組織,以及腋毛區外側1.5 cm區域的組織。

1.4 術后并發癥的觀察

術后注意雙上肢末端血供情況,同時囑患者觀察是否伴有肢體疼痛等；是否出現局部血腫、皮膚壞死等情況；創面有無明顯的瘢痕,是否影響其正常的生活。瘢痕的評定標準具體如下[7]，療效好：切口無紅腫、感染及積液,切口愈合好,瘢痕隱蔽,無增生或攣縮；療效可：切口有紅腫,表皮潰瘍,延遲愈合,有輕微瘢痕增生；療效差：切口皮下血腫、積液,延遲愈合,瘢痕明顯甚至瘢痕增生。

1.5 療效評價標準

定期于術后7 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后1年隨訪異味清除效果等。將異味清除效果分為治愈(術后無腋臭氣味者或未嗅及)、顯效(術后異味明顯減少或者重體力活動后僅在20 cm內能聞到輕微腋臭氣味)、有效(腋臭氣味較前減輕,但一般活動后能在1.5 m內聞到)、復發(術后患者及周圍人均可嗅及異味無明顯減輕)[8]。顯效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

同時詢問患者對于術后腋臭味道的消除或減輕是否滿意,根據患者是否需要以相同的方式行二次手術及是否會將此方式推薦給其他患者,將患者滿意度分為滿意、部分滿意和不滿意[9]。

2 結 果

2.1 患者的臨床特征

共納入96例患者,均為雙側腋臭,其中女56例(58.33%)，男40例(41.67%),患者發病年齡10～18歲,2例患者在院外行腋中線手術后復發,均為雙側復發。根據患者的BMI,肥胖的患者有4例,男3例,女1例；超重的患者有18例,其中男9例,女9例；正常體重的患者有74例。在96例患者中,肥胖和超重的比率達22.92%(22/96),其中40例男性患者肥胖和超重的比率為30.00%(12/40),56例女性患者肥胖和超重的比率為17.86%(10/56)。根據患者腋臭氣味的分級,中度患者有75例(78.13%),重度患者有21例(21.88%),其中有16例重度患者為肥胖或者超重者。

58例(60.42%)腋臭患者有明確的家族史,其中男性患者23例,女性患者35例,發病年齡小于或等于14歲的有34例,占總人數的35.42%；38例患者無家族史,其中男性患者16例,女性患者22例,發病年齡小于或等于14歲有20例,占總人數的20.83%。

2.2 手術情況及術后并發癥

2.2.1術中情況

麻醉起效后,沿設計線切開皮膚至皮下脂肪層,用分離剪刀游離皮下組織至標記線,深度至脂肪的淺層,指腹翻轉皮瓣后肉眼下可以清晰地看見頂泌汗腺腺體,呈粉紅色的或肉紅色顆粒狀,直徑約1～2 mm,部分被真皮下層的黃色脂肪組織所包裹。用眼科剪緊靠真皮層徹底修剪頂泌汗腺及部分脂肪組織,深層脂肪和毛囊被修剪后,真皮層仍見部分乳白色結締組織,直徑約1～2 mm,亦作修剪。在腋毛區外側的1～1.5 cm可見黃色淺層的脂肪組織,未見頂泌汗腺及結締組織。

2.2.2術后組織學

腋毛區域組織學表現：表皮大致正常；真皮中下部及皮下脂肪淺層見大量頂泌汗腺,以皮下脂肪淺層為主(圖2A),部分頂泌汗腺位于毛囊皮脂腺單位周圍(圖2B),真皮內未見明顯的炎性細胞浸潤；在腋毛區以外1～1.5 cm區域真皮及脂肪組織中無頂泌汗腺分布(圖3)。

A：HE染色×40；B：HE染色×100。

圖3 在腋毛區以外1～1.5 cm區域病理切片

2.2.3術后并發癥

(1)術后血腫：11例出現術后血腫,均在術后48 h內發生。其中有5例患者因自覺繃帶包扎引起不適,自行將繃帶拆開,剩余6例血腫發生在術后48 h內。11例患者均行血腫清除術,如清除術中發現有細小的血管滲血,電凝止血后縫合切口,均未再次發生出血。(2)皮緣壞死：有4例患者發生切口緣皮膚壞死,壞死寬度在0.2～0.5 cm之內,將傷口打開后剪掉壞死的皮膚,外涂金霉素眼膏后包扎,均在1～2周痊愈。(3)術后皮膚瘢痕：患者術后瘢痕療效好的74例,療效可的15例,療效差的7例(圖4)。

圖4 患者手術1年后傷口愈合情況

2.3 臨床療效

定期于術后7 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后1年進行隨訪,術后7 d治愈96例(100.00%)；術后1個月治愈94例(97.92%),顯效2例(2.08%)；術后3個月治愈86例(89.58%),顯效7例(7.29%),有效2例(2.08%),復發1例(1.04%)；術后6個月治愈85例(88.54%),顯效6例(6.25%),有效3例(3.13%),復發2例(2.08%)；術后1年治愈79例(82.29%),顯效8例(8.33%),有效6例(6.25%),復發3例(3.13%),術后1年的總有效率為90.63%，見表1?；颊邼M意度調查顯示,滿意87例(90.63%),部分滿意6例(6.25%),不滿意3例(3.13%)。

表1 術后不同時間患者臨床療效情況(n)

3 討 論

研究報道表明腋臭是由頂泌汗腺(大汗腺)分泌的液體與皮膚表面細菌共同作用形成一種不飽和脂肪酸所散發的特殊臭味,治療手段主要為減少局部菌群的產生及有效減少腺體分泌等兩方面。減少局部菌群產生,主要是保持腋下干凈、衛生，穿著純棉、吸汗的衣物，勤換洗衣服,局部涂抹止汗露，除毛等。而有效減少腺體分泌或清除腺體,則是通過局部肉毒桿菌注射、激光治療、手術切除等實現[10]。

既往的研究建議對腋臭氣味較淡的患者進行保守治療,對中度到重度氣味的患者建議手術治療,本研究的患者均為中至重度氣味。進一步回顧性分析腋臭患者的年齡、性別、體重指數等多種臨床特征,結果顯示，(1)行手術治療患者的性別構成：行手術治療的女性多于男性,這首先可能與男女在心理上和生理上的差異有關,有研究報道荷爾蒙因素使女性對嗅覺氣味的敏感度要高于男性,且女性患者對于美的追求更高,從而使得就診的女性患者多于男性[11]；(2)與BMI的關系：有研究[12]證明,BMI的升高與腋臭的發生率顯著相關,同時可能與肥胖的患者易多汗有關,多汗會引起腋窩的細菌數目顯著增加,更多地分解頂泌汗腺產物,本研究的患者中超重和肥胖的比率較高(22.92%,22例),且重度氣味的患者中絕大多數(72.73%,16例)BMI高于正常值；(3)腋臭與遺傳的關系：有報道認為腋臭患者中具有家族史的可高達94%,本研究中60.42%(58例)的患者有明確的家族史,有家族史且發病年齡小于或等于14歲的患者(34例)占總人數的35.42%,提示遺傳因素在腋臭的發病中具有重要的作用,但其具體致病機制尚不清楚。

近年來腋臭的手術治療方式多種多樣,無論在安全性還是有效性上,目前認為小切口大汗腺修剪術是一種較好的選擇。腋部頂泌汗腺主要分布在腋窩中央皺襞區域,越向周圍分布越稀少,因此采用腋中線切口,打開皮瓣后,肉眼即可看見較為集中的頂泌汗腺。術中肉眼直視下可見清晰地看到頂泌汗腺腺體,呈粉紅色或肉紅色顆粒狀,直徑約1～2 mm,被真皮下層的黃色脂肪組織所包裹,病理標本也進一步證實：頂泌汗腺的層次多位于皮下脂肪的淺層,且腋毛區外側1.5 cm無明顯的頂泌汗腺。但是需要注意以下幾點：(1)部分肥胖及超重患者因腋窩皮下脂肪層較厚,彎頭剪刀不能很好地游離到皮瓣的邊緣,不容易暴露皮瓣邊緣的頂泌汗腺,且因脂肪層較厚對皮瓣遠端的止血操作帶來不便,故不能在直視下操作,此時需要在皮瓣的邊緣配合刮匙或者將腋中線延長將皮瓣擴大治療。(2)病理圖片提示,頂泌汗腺的周圍有較多的皮脂腺,兩者相互融合,如果結締組織內的皮脂腺不進行相對應的切除,那可能導致腋臭的復發及治療不徹底,因此需要將部分較大的皮脂腺進行修剪,以保證最大程度地將頂泌汗腺修剪干凈,避免術后復發。(3)關于異味復發的問題,也有研究者認為,這與修剪范圍不夠有關,而不是因為修剪層次不夠[13]。既往的研究已證實,頂泌汗腺的分布范圍可達腋毛前后外1 cm,在腋毛區兩端甚至達到腋毛區外2 cm[14],這與本研究的病理結果一致。因此如果肥胖的患者采用腋中線法,需要注意徹底清除皮瓣邊緣處的頂泌汗腺組織、真皮部分皮脂腺,并需要觀察到腋毛區周圍脂肪組織才能停止切除,以此來減少患者治療后出現復發的概率。

小切口術后有可能發生血腫及皮瓣壞死等并發癥[15],其中皮下血腫的發生率較高,需要醫生在術中仔細電凝止血,給予必要的引流,保持引流的通暢,同時術后予以合適的繃帶壓力,這樣可以顯著減少血腫的形成。切口部位的皮緣壞死與皮瓣局部血液循環障礙有關,是由于局部缺血導致的,筆者發現皮緣壞死多位于切口部位,而近蒂部的皮膚較少發生皮瓣壞死,推測其原因可能是由于近蒂部的皮膚有豐富的血流供應,而切口部位屬于游離皮瓣區域,血液供應相對較少,而且距離蒂部越遠,血供循環越差,越容易出血皮瓣壞死。因此需要注意包扎時的力度,既要保證有效壓迫,又要保證血液循環的通暢,減少皮下血腫和皮瓣切緣壞死的形成。本研究結果顯示,采用腋中線小切口方式后僅有少部分患者出現皮下血腫和切緣皮瓣壞死等并發癥,通過血腫清除和壞死皮瓣的切除,患者可以獲得良好的愈后。