經陰道4D-HyCoSy在輸卵管不孕診斷中的應用

劉玉君，譚慶英，李汝斐，巫晶晶，潘慧妍

南寧市第二人民醫院生殖醫療中心，廣西 南寧 530031

流行病學數據顯示，近年來因輸卵管因素所致不孕人數呈顯著升高趨勢，已成為女性不孕的常見病因之一[1]。輸卵管不孕涉及因素眾多，如輸卵管功能障礙或輸卵管不通均可造成不孕，因此，明確不孕因素是指導臨床治療的關鍵環節。目前腹腔鏡美藍通液術是診斷輸卵管不孕的“金標準”，可準確了解盆腔器官病變性質、病變程度，還可同時處理盆腔粘連，恢復輸卵管卵巢解剖位置，但缺點是有創、住院費用高[2]。因此尋找一種無創、經濟、準確的診斷方法成為了目前研究的重點。經陰道四維超聲子宮輸卵管造影(4D-hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)是評價輸卵管通暢性的一種新型檢查手段，具無創、經濟、操作簡便、快速等優勢，4D-HyCoSy可作為輸卵管不孕的新型診斷方法，有助于患者的治療[3,4]。本研究觀察了經陰道4D-HyCoSy與“金標準”在輸卵管不孕患者診斷中的一致性，探討經陰道4D-HyCoSy的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2019年5月收治的疑似輸卵管不孕患者75例(共150條輸卵管)，患者均首先接受了經陰道4D-HyCoSy檢查，于2周之內接受了腹腔鏡美藍通液術檢查，以腹腔鏡美藍通液術檢查結果作為金標準。納入標準：符合不孕診斷標準[5]；高度懷疑輸卵管因素不孕；簽署知情同意書。年齡22～39歲，平均年齡(29.01±2.26)歲；體質量指數19～25 kg/m2，平均體質量指數(21.49±1.63)kg/m2；不孕病程1～3年，平均不孕病程(1.96±0.31)年。本研究已獲得醫院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

(1)儀器及造影劑。GE公司彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8、E10型)、經陰道三維容積探頭(RIC5-9-D)，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數0.12～0.18，扇掃角度0°～179°；意大利Bracco公司六氟化硫微泡造影劑。

(2)檢查前準備。(1)首先宮頸內口置雙腔管(12號)，氣囊內注1.5～2 mL生理鹽水；(2)配置造影劑；(3)碘伏消毒外陰，探頭套避孕套，墊高患者臀部；(4)二維超聲觀察盆腔、宮腔是否有積液，子宮、雙側卵巢位置形態，評價卵巢活動度；(5)造影劑注射前評估推注阻力，若阻力大，推注造影劑時需緩慢，若阻力小可適宜增加速度，全部注入生理鹽水，松開針筒活塞觀察反流量。

(3)造影檢查。首先三維掃描，調整采集起始切面，確定雙側卵巢、子宮宮底全部包括在內；啟動四維模式，重建框調至最大，凍結圖像，延遲2 s經宮腔置管推注造影劑，同時旋轉X軸旋鈕顯示子宮、雙側輸卵管，維持探頭不動，當造影劑自輸卵管傘端噴出后停止推注。輸卵管通暢性判斷標準：造影劑推注時無阻力，輸卵管自然地充滿造影劑為輸卵管通暢；若造影劑注射時有阻力，造影劑在輸卵管中顯影緩慢，呈粗細不一串珠狀，造影劑經傘部噴出不顯著，盆腔中造影劑逐漸增加，則為通而不暢；造影劑注射時阻力顯著，輸卵管未見充盈或者未完全充盈，無造影劑經傘部溢出則為輸卵管阻塞。本文把通暢及通而不暢均歸類為非阻塞組，單側阻塞、雙側阻塞均判定為輸卵管不孕。

1.3 觀察指標

(1)分析經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術一致性。(2)分析經陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕的價值。(3)分析經陰道4D-HyCoSy檢查漏診、誤診原因。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術結果

以腹腔鏡美藍通液術檢查結果作為金標準，經陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞86條、診斷輸卵管未發生阻塞64條，誤診輸卵管阻塞23條。見表1。

表1 經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術結果

2.2 經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術一致性分析

Kappa分析顯示，4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術檢查一致性較好(Kappa值分別為0.528、0.709，P<0.05)。見表2、表3。

表2 經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術一致性分析(左側輸卵管)

表3 經陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍通液術一致性分析(右側輸卵管)

2.3 經陰道4D-HyCoSy診斷價值

根據經陰道4D-HyCoSy檢查結果診斷輸卵管阻塞的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.770和0.859，診斷左側、右側輸卵管阻塞的敏感度分別為88.24%和94.29%，特異度分別為65.85%和77.50%。見圖1。

2.4 經陰道4D-HyCoSy檢查漏診、誤診原因分析

經陰道4D-HyCoSy檢查假陰性6例，假陽性23例。具體原因分析見表4。

表4 經陰道4D-HyCoSy檢查原因分析

3 討論

輸卵管阻塞是不孕主要誘因，臨床能及時、有效評價輸卵管阻塞是診斷不孕及有效治療的關鍵環節[6,7]。目前腹腔鏡美藍通液術、X線等均是臨床診斷輸卵管通暢度的主要方法，但存在有創性或潛在碘過敏、輻射暴露風險限制，因此需進一步完善診斷方案[8-10]。經陰道4D-HyCoSy是在常規三維超聲動圖基礎上發展而來的一種影像學診斷技術，可借助造影劑六氟化硫高回聲介質能強化對比度顯示，提升輸卵管造影圖像清晰度，利于提高診斷準確性[11-13]。楊珉珉等[14]發現TVS 4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢性的敏感度為78.4%、特異度為90.0%、陽性預測值為82.9%、陰性預測值為87.1%，而武憶東[15]發現TVS 4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性敏感度為90.63%、特異度為90.32%、陽性預測值為87.88%、陰性預測值為90.32%。顯示4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕與腹腔鏡美藍通液術檢查一致性較好，可有效準確地評估輸卵管通暢情況。

本研究中，經陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕的AUC值為左側輸卵管0.770，右側輸卵管0.859，仍有一定漏診、誤診。漏診原因分析：(1)對側通暢輸卵管溢出的造影劑彌散至患側，影響分析患側卵巢及盆腔造影劑彌散圖像，造成患側輸卵管通暢假象[16,17]；(2)輸卵管遠端膨大、積水引起假陰性；(3)造影劑逆流時會直接影響4D-HyCoSy檢查對輸卵管通暢性判斷，如宮旁靜脈逆流易與顯影輸卵管圖像重疊或誤將逆流當成通暢的輸卵管及盆腔彌散，繼而造成假陰性[18-20]。誤診原因分析：(1)本研究發現誤診患者中以輸卵管痙攣所引起假陽性占比最高(65.22%)，可能是因造影劑推注過程中不應刺激會引起輸卵管痙攣造成輸卵管阻塞假象；(2)有4例合并盆腔子宮內膜異位癥及3例盆腔手術史均出現假陽性，分析原因可能是盆腔粘連或盆腔腫物造成輸卵管、卵巢位置異常，檢查過程中未能將輸卵管遠端、卵巢包括在容積取樣框中造成圖像信息丟失而表現輸卵管阻塞的假象[21-23]；(3)有1例患者輸卵管發育異常，存在副輸卵管且副輸卵管遠端堵塞，造影劑流入堵塞的副輸卵管造成主輸卵管堵塞的假象。

針對本研究結果，結合臨床經驗總結以上情況可通過以下途徑改善漏診、誤診現象：(1)出現疑似輸卵管痙攣時可指導患者休息、放松，進行二次造影，造影劑推注時注意勻速、緩慢[24]；(2)卵巢解剖位置變異性大，若無法將雙側輸卵管遠端、卵巢同時包含進容積取樣框，需確保同時顯影雙側宮角、一側輸卵管、卵巢，且一側顯影后，即刻調整探頭追蹤另一側[25]；(3)為避免對側彌散干擾，在獲取4D-HyCoSy滿意數據后，應立即觀察雙側卵巢附近造影劑包繞情況[26]；(4)造影劑逆流時逐幀回放容積造影圖像，多角度觀察圖像、調節增益，鑒別輸卵管、盆腔彌散及逆流影像，剪切出輸卵管圖像[27]，注意觀察造影劑經宮角走向；(5)觀察到有輸卵管顯影后不要立刻結束造影，以防出現患者存在有主副輸卵管等多條輸卵管的情況，需延長觀察時間，等待造影劑進入其他輸卵管后再判斷其通暢性。

綜上，經陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕與“金標準”一致性高，此外，經陰道4D-HyCoSy檢查中造影劑推注操作原理近似輸卵管通液術，對輸卵管有一定的疏通作用，可為臨床診斷、治療輸卵管不孕提供新方向。