卵圓孔未閉右心聲學造影中國專家共識

經食道超聲心動圖臨床應用的中國專家共識專家組

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）發病率高，約1/4 的成年人存在PFO[1]。PFO 與不明原因腦卒中有關[2]；國際上已有四項隨機對照研究顯示，在降低腦卒中復發風險方面，經導管封堵PFO優于單純藥物治療[3]。2021 年PFO 相關卒中預防中國專家指南[3]指出，超聲心動圖是PFO 封堵術前主要的診斷方法。本指南主要規范經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）結合右心聲學造影（agitated saline contrast echocardiography，ASCE）診斷PFO 的操作流程與診斷標準。

1 卵圓孔未閉的定義及臨床意義

卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道。出生后，隨著左心房壓力（left atrial pressure,LAP）升高和肺動脈阻力降低，房間隔原發隔和繼發隔相互靠近、融合，大多數人的卵圓孔在出生后一年內自行閉合，未能閉合者在房間隔中部形成一個潛在的通道，即PFO[4-5]。

大多數PFO 患者無癥狀，但PFO 的存在對健康或壽命有潛在危險。來源于全身靜脈系統的栓子（包括血栓、空氣栓、脂肪栓等）可通過PFO 進入體循環，導致一系列臨床癥狀，包括偏頭痛、缺血性腦卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、減壓綜合征等。在外科手術圍術期，由于機械通氣的使用、房間隔解剖關系的改變、腹內壓力的增加等因素，房水平右向左分流除引起矛盾栓塞外，還會導致低氧血癥，繼而誘發肺動脈高壓，嚴重者還會導致右心功能受損。在重度心力衰竭患者，PFO 的存在或房水平分流的建立可以降低右心房壓力(right atrial pressure,RAP）、緩解心房擴張、促進心肌恢復。而在植入左心室輔助裝置（left ventricular assisted device,LVAD）的患者，由于左心房室壓力明顯下降，通過PFO 的右向左分流可使患者出現低氧血癥或輔助裝置栓塞[6-7]。

2 右心聲學造影的定義、適應證和禁忌證、不良反應

目前常用振蕩的無菌生理鹽水或糖鹽水配制聲學造影劑，由于其產生的微泡較大，不能通過肺循環，只能在右心顯影，故稱為右心聲學造影劑。ASCE 被廣泛用于診斷或排除心內或肺內右向左分流相關疾病。

ASCE 的適應證[8]：（1）可疑存在左向右或右向左分流的心臟疾病，如PFO 的篩查；（2）診斷先天性血管畸形，如永存左上腔靜脈、肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）等；（3）評估右心腔內徑、心內膜邊界輪廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情況等；（4）為低氧血癥患者尋找病因。

ASCE 臨床禁忌證[8]：（1）嚴重紫紺且心內分流量較大；（2）重度肺動脈高壓；（3）有栓塞病史；（4）重癥肺氣腫、呼吸功能不全、重度貧血；（5）酸中毒及嚴重心、腎功能不全；（6）急性冠狀動脈綜合征。

ASCE 的不良反應少，極少數患者有咳嗽、呼吸困難等呼吸系統癥狀，或面部潮紅、頭痛，注射點局部發熱、紅斑、皮疹、瘙癢等不適，一般持續數分鐘，1 h 后可恢復正常，無后遺癥[9]。

3 右心聲學造影劑的制備

右心聲學造影劑有多種，包括空氣振蕩的生理鹽水、葡萄糖、明膠、雙氧水、維生素B6+5%碳酸氫鈉等，臨床中常用的是振蕩生理鹽水聲學造影劑（agitated saline contrast,ASC；下文中統一使用ASC代表“右心聲學造影劑”）。在此介紹兩種ASC 制備方法。方法一[10]（圖1A、1B）：準備2 個10 ml 注射器和1 個三通固定裝置，其中一個注射器抽取8～10 ml 生理鹽水及≤0.5 ml 空氣后，通過三通裝置與另一個注射器連通，以80 次/min 的速度反復推送20 次左右制備[11-13]。方法二[9]（圖1C、1D）：準備3 個注射器和2 個三通固定裝置連接，制備手法與“方法一”類似，其優點在于可使空氣與液體的振蕩更充分，產生更多的微泡，提高右心房充填效果。

圖1 右心聲學造影劑制備示意圖

理想的ASC 制備方法能夠在短時間內產生大量的微泡。體外試驗證實，與空氣-生理鹽水溶液（10%空氣+90%生理鹽水）相比，在空氣-生理鹽水溶液中添加血液（10%空氣+10%血液+80%生理鹽水）可增加體外ASC 數量及信號強度[14-15]。這與血漿蛋白（如白蛋白、球蛋白、凝血因子）有關，振蕩過程中產生的紅細胞碎片和分散的細胞內顆粒本身可以反射超聲波[15]，也可能在提高ASC 回聲強度和多普勒信號中發揮作用[14-16]。由于使用血液量少（＜1 ml），少量破碎的紅細胞釋放的游離血紅蛋白不會引起腎小管損害，但腎功能嚴重下降者最好不使用該方法或最小化血液用量[15]。

相比常規空氣-生理鹽水溶液，使用生理鹽水和50%葡萄糖溶液（50%葡萄糖+50%鹽水）可以提高進入右心房的ASC 濃度和峰值信號強度，這可能與葡萄糖黏度大、延長ASC 顯影時間和峰值信號強度有關[17]，但兩者在PFO 檢出率上差異無統計學意義[18-19]。對于糖尿病患者及高血糖風險患者，如使用50%葡萄糖制備ASC，檢查前需要禁食、水。雖然葡萄糖用量少，相對安全，但也應注意控制患者的血糖水平[18-19]。

ASC 的平均直徑范圍為16～38 μm，肺毛細血管的平均直徑約7～8 μm[20]。大于肺毛細血管直徑的ASC 無法通過肺循環。而由于擴散和表面張力的作用，當氣泡溶于飽和或不飽和溶液時，體積將縮小，直徑＜8 μm 的ASC 將在190～550 ms 內溶解于其表面的液體（具體時間依賴于表面液體的飽和程度[21]）。這個時間遠遠短于紅細胞通過肺循環的時間（約1.2 s 或更長時間[20]）。因此可以認為，任何出現在左心系統的ASC，均應考慮存在異常分流。但應除外以下情況，即存在肺毛細血管擴張、異常肺動靜脈交通、嚴重肝臟疾病引起的PAVF 等。此外，也可能為通過肺血管床滯留的少量微氣泡，或者為觀察到快速注射葡萄糖溶液產生的血液不均勻性聲阻抗造成的聲學變化情況[21]。

4 右心聲學造影劑注射路徑

ASC 注射常用方法：經前臂較粗大的靜脈（肘正中靜脈/貴要靜脈）或手背靜脈，以彈丸式（2～3 s內）推注ASC，在右心顯影3～5個心動周期內[3,5][2015年美國超聲心動圖學會（ASE）指南[22]及2021 年相關文獻[23]提出3～6 個心動周期內]，觀察靜息狀態下及充分Valsalva 動作（見下文）后左心房內是否有ASC 顯影、ASC 數量及顯影持續時間。受檢者通常左側臥位以獲得最佳超聲圖像，故常使用右側前臂靜脈注射路徑。雙側上肢靜脈注射無明顯差異，也可以使用患者已建立的靜脈通路。

替代方法：當常用方法不能使右心房充填而影響檢查質量時，可以考慮經股靜脈推注[11,23]。股靜脈匯入下腔靜脈，血流方向正對卵圓孔，因此可提高PFO 的檢出率[24]。但需注意，與上肢推注不同，經過股靜脈推注ASC 配合Valsalva 動作時，由于胸腔內壓力升高，靜脈回心血量減少，下腔靜脈受影響明顯，可能導致右心房ASC 不足[24]。有時需根據檢查目的選擇注射路徑，如當檢查目的為判斷永存左上腔靜脈是否回流入冠狀靜脈竇時，需經左側上肢靜脈注入ASC，觀察冠狀靜脈竇是否顯影及顯影時間。

5 卵圓孔未閉診斷標準

經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）與TEE 都能夠評價房間隔解剖結構和分流情況。

TTE 掃查需要透過皮膚、皮下肌肉及脂肪組織對房間隔的分流進行評估，由于深度導致分辨率降低，很難準確診斷及測量PFO。對于TTE 聲窗較差、房水平分流量小的患者，檢查結果可能為假陰性。盡管文獻報道，近年來TTE 結合ASCE 及激發試驗篩查PFO 的檢出率明顯提高[16]，但TEE 依然是診斷PFO 的金標準[25-26]。在一項檢查繼發孔型房間隔缺損的早期研究中，相比心導管檢查，TEE 結合ASCE 的靈敏度為100%；參照尸檢、外科手術、心導管檢查，TEE 結合ASCE 診斷PFO 的靈敏度為89.2%，特異度為91.4%[27]。

TEE 可以清晰地觀察到PFO 的位置、形狀、邊緣房間隔長度，測量PFO 的靜息直徑和開放直徑（有效Valsalva 動作后測量的最大PFO 直徑）。依據其開放直徑，可將PFO 分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9 mm）和小PFO（＜2.0 mm）三種類型，但TEE 測量開放直徑受較多因素影響，精準測量有賴于球囊[3]。TEE 還可以區分簡單型和復雜型PFO[3,28]。復雜型PFO 的解剖特點包括長隧道型（長度≥8 mm）、合并房間隔膨出瘤、繼發隔過厚（厚度＞10 mm）、過長的歐氏瓣或希阿里氏網、左心房側多發出口、主動脈根部擴張引起解剖異常等，在PFO 的介入封堵治療[3]中有重要意義。同時，TEE 檢查還可以發現許多其他有意義的病變，如感染性心內膜炎、左心耳血栓、主動脈斑塊等，在患者的治療中有重要價值[29]。

TEE 結合ASCE 還能評價右向左分流分流量，評估患者的風險程度；清楚觀察右向左分流來源于PFO 還是肺靜脈，以鑒別PFO、PAVF、兩者并存以及其他心內分流。PFO 相關卒中預防中國專家指南指出，擬行經導管封堵PFO 的患者，如不能除外肺循環來源的右向左分流，應行TEE 結合ASCE 檢查來評估微泡來源[3]。

既往ASCE 診斷PFO 遵循“3 個心動周期”原則，即右心房完全顯影后3 個心動周期之內左心房有ASC 顯影，考慮PFO。然而，根據2015 年ASE 指南[22]及2021 年相關文獻[23]，右心房完全顯影后3～6 個心動周期內左心房有ASC 顯影認為存在心內分流，如PFO。直接觀察到ASC 穿過房間隔卵圓孔可直接診斷PFO，如果分流處顯示欠佳或分流發生在非當前切面，則3～6 個心動周期內左心房ASC 顯影也可作為診斷心內分流的標準。當超過6 個心動周期左心房才有ASC 顯影，則考慮其他來源，如PAVF 等。

根據2017 年專家共識[5]及相關綜述[23]，以靜止單幀圖像左心腔內出現的微泡的最大數量（無論哪個心動周期），將PFO 分流程度分為4 級（表1）。

表1 卵圓孔未閉分流程度分級

根據PFO 分流程度分級及患者癥狀選擇藥物或介入封堵治療，評價患者獲益。封堵PFO 臨床獲益與右向左分流量有關[3]，中-大量右向左分流者獲益大，右向左分流量較少及腦深部小梗死患者效果較差。相關中國專家指南據此給予了不同的推薦級別[3]。圖2 為TEE 結合ASCE 診斷PFO 的超聲心動圖圖像。

圖2 TEE 結合右心聲學造影診斷PFO 超聲心動圖圖像

6 規范的激發試驗

6.1 Valsalva 動作

為了更好地觀察PFO 的右向左分流，需要輔助激發試驗。一般情況下，RAP 較LAP 約低3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這表明，正常人在靜息狀態下只能觀察到PFO 處左向右分流，幾乎不能觀察到右向左分流。超聲心動圖在診斷PFO 的過程中需要利用激發試驗來提高RAP，使得RAP 高于LAP，以顯示PFO 處的右向左分流。檢查時是否輔助充分的激發試驗與PFO 的檢出率高度相關，所以，在解釋結果前應明確激發試驗是否充分。

Valsalva 動作是最常用的激發試驗。Valsalva 動作指抵住口鼻的情況下用力呼氣，在正?；蛏钗鼩鉅顟B下關閉聲門用力呼氣持續15～20 s，然后釋放呼氣。根據特征性的血流動力學特點可分為四個期相（圖3）[30]。第一期：最初數秒內，由于胸內壓升高使得血液從左心房排出，血壓升高；繼而主動脈壓力升高，壓力感受器活化，心率下降。第二期：在5～15 s 之間，由于胸內壓升高，靜脈回流減少，心輸出量和血壓降低，心率反射性加快。第三期：始于Valsalva 動作停止，胸內壓和LAP 急性下降，回流入右心房的血流量明顯增多，因此RAP 升高。第四期：其特征為主動脈壓力升高和心率反射性降低。

圖3 Valsava 動作時血壓與心率的變化

超聲心動圖診斷PFO 主要利用Valsalva 動作的第三期，該期Valsalva 動作釋放后，胸內壓突然下降，由腔靜脈回流入右心房的血流量增加，RAP 瞬時增加，PFO 開放，結合ASCE 能夠觀察到微泡通過PFO，從而明確診斷。因此，應在Valsalva 動作的第二期注射ASC，并在ASC 進入右心房時停止呼氣，釋放激發試驗[23]。

在臨床上，充分的Valsalva 動作表現為頸靜脈擴張、面部潮紅和腹肌張力增加。在超聲心動圖檢查中，充分的Valsalva 動作表現為第二期二尖瓣流速即E 峰流速下降20 cm/s，第三期房間隔左移，表明RAP 超過LAP[30]。為了保證充分的Valsalva 動作，建議在檢查前常規學習和練習Valsalva 動作。在TEE 檢查時，檢查者將手放在患者的胃部，監測激發試驗的持續性，可以明顯提高PFO 檢出率。還可以使用血壓計和套管改良的設備，檢查時囑患者向與壓力計裝置連接的塑料管吹氣，壓力達到40 mmHg 并維持至少5 s[31]，如果維持10 s 以上，可明顯提高PFO 檢出率。

6.2 其他激發試驗

相比其他激發試驗，Valsalva 動作能更明顯地提高RAP，提高PFO 診斷的靈敏度[32]。但危重患者、插管患者以及行鎮靜TEE 的患者，充分的Valsalva動作難以實現，在此介紹其他幾種提高RAP 的方法，見表2[23,33]。

表2 常用的激發試驗

腹部加壓指在患者上腹部正中用手按壓，在ASC 進入右心房時釋放加壓[34]。通過右心導管測壓證實腹部加壓與Valsalva 動作引起的RAP 增加效果無明顯差異[35]。在行鎮靜TEE 的患者中，下腔靜脈加壓在檢測PFO 方面優于不達標的Valsalva 動作[36]。聯合使用腹部加壓與Valsalva 動作檢測PFO 的靈敏度高于單獨Valsalva 動作[34]。

咳嗽的原理與Valsalva 動作相似?？人砸子诓僮?、容易重復，一次注射期間可進行多次咳嗽動作。部分患者Valsalva 動作釋放后TEE 圖像切面變化較大，干擾PFO 觀察，而咳嗽動作對圖像影響較小，但也有患者相反，建議兩者比較后選擇其一或者兩者結合。其他激發試驗包括深吸氣、嗅吸、呃逆、用力呼氣、床板傾斜，注射ASC 的肢體抬高和下肢抬高可以增加靜脈回流[24]。

激發試驗的目標是實現RAP ＞LAP。激發試驗提高RAP 效果的排序依次是Valsalva 動作、咳嗽、屏氣、頭側傾斜。但咳嗽、頭側傾斜同時引起了肺毛細血管楔壓（PCWP）升高，即LAP 也有升高[32]，僅Valsalva 動作實現了RAP ＞ PCWP（圖4）。

圖4 四種不同激發試驗后RAP 的變化

7 右心聲學造影診斷卵圓孔未閉思維導圖（圖5）[23,33]

圖5 右心聲學造影診斷PFO 的思維導圖

TEE 聯合ASCE 及充分的激發試驗被認為是識別心內分流的金標準成像方式[23]。ASCE 診斷PFO 的標準[23]是可見ASC 通過房間隔卵圓孔，也可用右心房被ASC 充填后3～6 個心動周期內左心房出現ASC 作為替代指標，后者適用于分流處顯示欠清晰或分流處位于非當前切面的情況。圖6 為TEE 結合ASCE 及充分的激發試驗診斷PFO 的超聲心動圖圖像。

圖6 TEE 結合右心聲學造影及充分的激發試驗診斷PFO 超聲心動圖圖像

8 右心聲學造影假陰性、假陽性及原因分析

由于患者復雜的血流動力學狀態，常會出現較多的假陰性和假陽性，常見原因見表3[23,33]。

表3 右心聲學造影假陰性、假陽性的常見原因

8.1 右心聲學造影假陰性原因分析

充分的激發試驗是避免假陰性的有效手段。TEE 為半有創檢查，TEE 探頭的影響，危重患者、插管患者以及行鎮靜TEE 的患者自身情況的影響，使得充分的激發試驗難以實現?？赏ㄟ^房間隔的左移來評價激發試驗是否充分、是否實現RAP＞LAP。由于疾病導致LAP 升高的患者，當存在左心室射血分數＜40%、二尖瓣疾?。ㄖ卸泉M窄/中重度關閉不全）、左心室肥大伴左心房擴大時，即使采用TEE方法，PFO 的檢出率仍顯著降低[37]。

右心房側未被ASC 充填也是假陰性的重要因素。多次重復注射使ASC 充分充填右心房，可提高PFO 檢測的靈敏度，推薦注射次數為5 次[24]。當右心房ASC 充填效果明顯受到歐氏瓣影響時，應延長Valsalva 動作1～2 個心動周期。從上肢靜脈注射ASC，歐氏瓣較大或下腔靜脈血流較快的情況下，ASC 難以充分充填鄰近房間隔中部的右心房，可從下肢靜脈注射，但股靜脈注射有創性增加，需考慮可行性。

建議在PFO 檢查報告中標注上述兩個條件是否同時滿足，即激發試驗是否充分、ASC 是否充填右心房，以提示檢查結果的可靠性。

8.2 右心聲學造影假陽性原因分析

在ASCE 檢查中，如果觀察到ASC 來自肺靜脈，可以確診肺內動靜脈異常分流。但如果存在大量肺內分流，左心房內可見來自肺靜脈的大量ASC 的情況下，判斷是否有共存的PFO 具有較大難度。只有同時滿足以下三個條件，即房間隔向左心房側移位、右心房被ASC 充填、左心房未見ASC 顯影，才能除外PFO 診斷[24,38]。不能單純通過限定的心動周期時間內左心房未見ASC 顯影這一依據區分心內與肺內異常分流。

罕見的假陽性原因還有將非常大的歐氏瓣和三房心隔膜誤認為房間隔，ASC 快速通過，導致錯誤診斷。

“假顯影”效應[21]是指在有/無靜脈注射ASC及其他藥物的情況下，可觀察到來自肺靜脈的點狀低回聲（“暴風雪樣”），其在靜息狀態、咳嗽動作及Valsalva 動作后，發生率分別是17%、23%、47%[21]，其回聲比真正的ASC 回聲低，有時只能在極高的二維增益條件下顯示，推測這與一過性的肺靜脈血流淤滯相關。因此，建議正式檢查前，首先行咳嗽或Valsalva 動作并仔細觀察是否有“假顯影”的情況[21,33]，從而能夠在ASCE 檢查時鑒別該背景回聲。同理，需待整個右心房室殘留ASC 廓清后，再行下次注射，以防止將極晚期左心房內ASC 誤認為房水平分流。

如果需要1 次以上ASC 注射，常使用同一注射路徑，特別注意對與心外分流相關部位的觀察，包括冠狀靜脈竇、肺靜脈及上下腔靜脈。從對側上/下肢靜脈注射ASC 進行觀察，有助于定位異常分流位置。

PAVF 是指肺動脈和肺靜脈之間的異常連接，血流繞過正常肺內毛細血管床，由肺動脈直接進入肺靜脈，導致肺內右向左分流，也被稱為肺動靜脈畸形?？梢苑譃橄忍煨訮AVF或獲得性PAVF兩大類，后者又分為醫源性、創傷性PAVF 等亞型。

目前超聲主要采用ASCE 來診斷PAVF。ASCE檢查時肺靜脈內可見ASC，或右心房被ASC 充填后大于5 個心動周期[3,5]（2015 年ASE 指南[22]及2021 年相關文獻[23]提出為6 個心動周期）后左心房可見ASC 顯影，考慮為經肺血管的右向左分流，多為PAVF，少數可能是肝肺綜合征導致的肺動靜脈間的異常交通等[39]。經胸ASCE 是PAVF 首選的篩查方法，并可進行初步分級。檢查中觀察到左心微泡來自肺靜脈，超聲應給出需要排除PAVF 的提示，提醒患者完善相關檢查。CT 是確診PAVF 首選的影像學手段，但亦難以鑒別微小的PAVF。數字減影血管造影是診斷PAVF 的金標準，能提供詳細的血管結構信息，同時進行介入治療[39-40]。圖7 為TEE結合ASCE 診斷微小PAVF 的超聲心動圖圖像。

圖7 TEE 結合右心聲學造影診斷微小肺動靜脈瘺超聲心動圖圖像

9 右心聲學造影的安全性

ASCE 的安全性尤其重要。ASCE 檢查中，空氣進入靜脈系統，每次均＜0.5 ml。在ASC 注射時或注射后即刻，腦缺血事件發生率約0%～0.15%[16,41]。確?？諝馀c生理鹽水充分振蕩，空氣總體積＜1 ml，以及不將任何大的、未溶解的氣泡注入靜脈系統等，可以進一步降低風險。

2019年ASE指南中ASCE的禁忌證包括妊娠[11]。在妊娠患者及兒童患者中尚未進行專門評估ASCE安全性的大規模研究，但觀察PFO 檢測的小規模研究表明無并發癥發生的證據[42-43]。

LVAD 在難治性心力衰竭的治療中有重要作用。LVAD 植入前全面檢查發現心內分流非常重要，可以在植入時手術關閉心內分流[44]，防止術后可能成為反常栓塞或持續性低氧血癥的來源。但LVAD 并非ASCE 的禁忌證，且植入LVAD 的患者中并發癥發生風險與一般人群相似[45]。

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）越來越多地用于難治性心原性休克和難治性低氧血癥的治療。心內分流可能導致顯著的右向左分流和隨后的低氧血癥。根據注射和插管的部位不同，ASC 可進入右心或直接進入ECMO 回路[43]，后者可引起ECMO 泵系統自動關閉[46]。因此，ECMO 患者行ASCE 前需要全面分析。

10 總結

TEE 結合ASCE 及充分的激發試驗是診斷心內分流的金標準成像方式[23]，尤其是PFO 的診斷。ASCE 是超聲心動圖檢測心內和心外分流的有力工具之一，其操作簡易、安全性高，可通過標準的操作與全面的分析策略，以最少的操作獲得準確的診斷，對PFO 進行定性診斷與定量評價，在臨床診斷與治療中發揮不可或缺的價值和作用。

執筆人員：王浩（中國醫學科學院阜外醫院），吳偉春（中國醫學科學院阜外醫院），施怡聲（中國醫學科學院阜外醫院），權欣（中國醫學科學院阜外醫院），陶瑾（中國醫學科學院阜外醫院）

經食道超聲心動圖臨床應用的中國專家共識專家組指導人員（按姓氏筆畫排序）：丁云川（云南省昆明市延安醫院），馬小靜（武漢亞洲心臟病醫院），尹立雪（電子科技大學附屬醫院四川省人民醫院），劉麗文（空軍軍醫大學西京醫院），劉芳（清華大學附屬北京清華長庚醫院），劉俐（北京大學深圳醫院），任衛東（中國醫科大學附屬盛京醫院），許迪（江蘇省人民醫院），李華（新疆維吾爾自治區中醫醫院），何怡華（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），張梅（山東大學齊魯醫院），鄭哲嵐（浙江大學醫學院附屬第一醫院），費洪文（廣東省人民醫院），郭盛蘭（廣西醫科大學第一附屬醫院），唐紅（四川大學華西醫院），袁麗君（空軍軍醫大學唐都醫院），袁建軍（鄭州大學人民醫院），章春泉（南昌大學第二附屬醫院），舒先紅（復旦大學附屬中山醫院），謝明星（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），智光（中國人民解放軍總醫院），穆玉明（新疆醫科大學第一附屬醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突