射頻導管消融治療青年心房顫動患者的療效分析

蔡遲，王靖，張妮瀟，黃灝，孫旭，華偉，楚建民，張澍

心房顫動（房顫）嚴重影響患者的生活質量，是導致心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因[1-2]。房顫發病率隨年齡增長而增加，60 歲以上老年患者發病率顯著增加[3]。臨床上，45 歲以下青年房顫患者未能引起足夠關注，其多伴明顯臨床癥狀，因多數不愿接受長期藥物治療而積極尋求更有效的治療手段[4]。目前，射頻導管消融治療已成為房顫一線治療方式，但其有效性研究主要集中在60 歲以上老年房顫患者，45 歲以下青年房顫患者相關的研究較少[5-6]。本文旨在分析行射頻導管消融治療的青年房顫患者的臨床特點并對其進行隨訪，探討射頻導管消融治療青年房顫患者的臨床療效。

1 資料與方法

研究對象：收集于2017 年1 月至2019 年1 月在中國醫學科學院阜外醫院行射頻導管消融治療的358 例≤60 歲房顫患者的臨床資料，按年齡分為青年組（≤45 歲，n=94）及非青年組（45 歲＜年齡≤60 歲，n=264）。所有患者均經12 導聯心電圖或24 小時動態心電圖檢查，明確記錄到房顫發作。所有患者均經抗心律失常藥物治療失敗或不耐受，有意愿通過房顫射頻導管消融改善臨床癥狀[1]。排除標準：（1）瓣膜性房顫或瓣膜置換術后房顫；（2）合并缺血性心肌病、擴張型心肌病及肥厚型心肌病等；（3）既往行房顫射頻導管消融、冷凍消融或外科消融；（4）嚴重肝腎功能不全史。

術前準備：所有患者入院后行12 導聯心電圖、超聲心動圖和24 小時動態心電圖檢查，同時完善心臟CT 檢查以及經食道超聲心動圖檢查排除心房內血栓形成。持續性房顫（CAF）患者以及CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的陣發性房顫（PAF）患者，術前需規范抗凝至少3 周。服用華法林抗凝治療者，術前不停用華法林，國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0之間；服用達比加群酯或利伐沙班者術前停用1 次藥物。所有患者簽署書面知情同意書。本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批通過。

手術過程：術中持續靜脈泵入芬太尼使患者鎮靜、鎮痛。局部麻醉下穿刺右側頸內靜脈，放置十級冠狀竇電極。穿刺右側股靜脈，經2 次房間隔穿刺分別置入環肺電極與消融導管于左心房內。房間隔穿刺后進行肝素化，術中監測激活凝血時間（ACT）并維持在250～350 s。在CARTO3（強生公司，美國）或Ensite Navx（雅培公司，美國）三維電解剖標測系統輔助下應用環肺電極建立左心房及肺靜脈三維模型。所有患者均采用壓力鹽水灌注導管進行消融，以功率控制模式，功率輸出45 W，壓力范圍5～20 g，鹽水流速25 ml/min，溫度上限43℃。術中以量化損傷指數[（Lesion size index，LSI）或（Ablation index，AI）]指導消融雙側肺靜脈電隔離（PVI），左心房-肺靜脈前壁LSI 4.5～5.0 或AI 450～500，余部位LSI 4.0～4.5 或AI 350～450。PVI 消融成功定義：消融后肺靜脈內不再能記錄到傳入的肺靜脈電位，肺靜脈前庭消融線高電壓起搏無心肌奪獲，且至少觀察30 min。若術前合并心房撲動（房撲）或術中新發房撲，則需進一步標測及消融。對于CAF 患者,在PVI 基礎上進行左心房頂部線、后壁線性消融或上腔靜脈電隔離。消融后仍為房顫者，予雙相200 J 同步電復律轉復竇性心律。

資料收集：基線臨床資料包括年齡、性別、體重指數（BMI）、病程、心律失常類型以及合并疾病等。對所有患者進行CHA2DS2-VASc 評分與HASBLED 評分，以評估栓塞與出血風險。使用VIVID7型心臟超聲儀（GE 公司，美國）在胸骨旁長軸切面測量左心房內徑（LAD）及左心室舒張末期內徑（LVEDD），采用改進的Simpson 法計算左心室射血分數（LVEF）。根據心尖四腔切面二尖瓣及三尖瓣反流束大小判斷二尖瓣及三尖瓣反流嚴重程度并分為5 個等級[7]。記錄圍術期手術并發癥，包括腹股溝區血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、心包積液或壓塞、腦梗塞、肺靜脈狹窄、膈神經麻痹、心房食管瘺、死亡等。

術后隨訪：患者術后門診常規復查時間為術后3 個月、6 個月及1 年，從第2 年開始每6 個月至少復查1 次。復查內容包括臨床癥狀、24 小時動態心電圖及超聲心動圖，根據復查結果調整抗心律失常藥物及抗凝藥物。術后3 個月，經心電圖或動態心電圖證實的房顫、房撲和（或）房性心動過速發作且持續時間大于30 s 定義為房顫復發[1]。

統計學分析：采用SPSS 22.0 軟件包進行數據統計學處理。正態分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析。計數資料以例（%）表示，組間差異采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗法進行分析。射頻導管消融遠期成功率分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用log-rank檢驗。通過Cox 比例風險回歸模型分析射頻導管消融后房顫復發的預測因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較（表1）

表1 青年組與非青年組患者的臨床資料比較（）

表1 青年組與非青年組患者的臨床資料比較（）

注：LAD：左心房內徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVEF：左心室射血分數；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；PAF：陣發性心房顫動；CAF：持續性心房顫動

本研究共納入358 例基線及隨訪資料完整的房顫患者，其中青年組（≤45 歲）94 例（26.3%），非青年組（45 歲＜年齡≤60 歲）264 例（73.7%）。青年組患者平均年齡為（39.7±4.8）歲，男性76例(80.9%)。與非青年組相比，青年組房顫病程較短[（15.8±15.6）個月 vs.（27.5±34.0）個月，P=0.001]，CHA2DS2-VASc 評 分[（0.74±0.83）分vs.（1.19±1.07）分，P＜0.001）]和HAS-BLED 評分[（0.40±0.54）分 vs.（0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房內徑更小[（38.2±5.6）mm vs.（40.0±5.4）mm，P=0.006]，2 型糖尿病、高血壓、冠心病及陳舊性腦梗塞等合并疾病比例較低，而合并房撲比例較高，BMI、射頻導管消融成功率較高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組患者其余指標的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（表2）：青年組94 例患者中，59 例（62.8%）為PAF 患者，余35 例（37.2%）為CAF 患者。PAF 患者較CAF 患者左心房內徑更小[（36.6±5.4）mm vs.（40.9±4.7）mm，P＜0.001]，LVEF 更高[（64.3±4.1）%vs.（58.5±7.7）%，P＜0.001]。兩類患者間其余指標的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（）

表2 青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（）

注：LAD：左心房內徑；LVEF：左心室射血分數；PAF：陣發性心房顫動；CAF：持續性心房顫動

2.2 兩組患者的手術情況及并發癥發生情況（表3）

表3 兩組患者的手術資料與并發癥發生情況比較[例(%)]

所有患者均順利完成PVI。與非青年組相比，青年組患者三尖瓣峽部線消融比例較高，而左心房后壁BOX 線性消融比例較低（P均＜0.05）。兩組之間二尖瓣峽部線性消融、上腔靜脈隔離以及術中電復律比例差異均無統計學意義（P均＞0.05）。青年組與非青年組患者圍術期總手術并發癥差異無統計學意義（1.1% vs.2.7%，P=0.334），兩組之間腹股溝區血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及心包積液等發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。1 例青年組房顫患者術后第2 天出現微量心包積液，無不適主訴，觀察5 d 后心包積液完全吸收。兩組患者圍術期無急性腦梗死、肺靜脈狹窄、膈神經麻痹、心房食管瘺及死亡等嚴重并發癥發生。

2.3 術后隨訪結果

全部患者平均隨訪（26.5±10.9）個月，280 例（78.2%）房顫患者單次射頻導管消融成功。圖1示，青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組，差異有統計學意義（87.2% vs.75.0%，P=0.030）。圖2 示，青年組中PAF 患者與CAF 患者消融成功率均較高，兩者之間差異無統計學意義（88.1% vs.85.7%，P=0.754）。矯正混雜因素后，Cox 回歸分析顯示，年齡≤45 歲（HR=0.49，95%CI：0.26～0.90，P=0.022）及PAF（HR=0.43，95%CI：0.28～0.67，P＜0.001 ）是射頻導管消融后房顫低復發率的獨立預測因素（表4）。

表4 射頻導管消融后房顫復發預測因素的單因素及多因素Cox 回歸分析

圖2 青年組中陣發性心房顫動與持續性心房顫動患者射頻導管消融成功率的Kaplan-Meier 曲線分析

3 討論

本研究回顧性分析了接受射頻導管消融治療的青年房顫患者的基線與隨訪臨床資料，發現青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組，其中青年組中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高，且兩者之間差異無統計學意義。青年患者（年齡≤45 歲）是房顫射頻導管消融成功的獨立預測因素。此外，青年組與非青年組患者圍術期手術并發癥發生率差異無統計學意義，且均較低。

既往研究顯示，青年（≤45 歲）房顫患者約占總房顫患者的8.2%～15.0%[8-9]。青年房顫患者多無器質性心臟病，部分病例與房顫家族史密切相關[10]。青年房顫患者發病較早，更易出現明顯臨床癥狀，嚴重影響其日常生活質量，且藥物依從性較差，尋求更有效治療方案的意愿較強[8]。本研究中青年組房顫患者平均年齡[（39.7±4.8）歲]較低，房顫平均病程[（15.8±15.6）個月]較短，左心房內徑[（38.2±5.6）mm]較小，且心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc 評分及HAS-BLED 評分較低，而房撲合并比例較高。

本研究發現，青年組患者房顫單次射頻導管消融效果較好，未用抗心律失常藥物的竇性心律維持比例約為87.2%，這與Leong-Sit 等[8]報道相似。本研究中青年房顫消融成功率較高的可能原因是：（1）青年房顫患者病程較短，左心房內徑較小，心房電解剖重構及心房間質纖維化程度較輕，早期進行射頻導管消融干預可在一定程度上逆轉心房電解剖重構，減輕各向異性傳導，抑制房顫的觸發與維持。（2）既往研究顯示，合并心腦血管疾病是PAF 5 年內進展為CAF 的主要危險因素[11]。本研究中青年房顫患者心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc 評分較低，多數青年術前不需抗凝治療，故導致房顫進展和消融復發的危險因素較少[12]。（3）雖然青年組與非青年組患者PAF 與CAF 所占比例差異無統計學意義，但青年組患者房顫病程均較短，心房基質較好，肺靜脈肌袖起源的異位激動仍是青年房顫的主要致病機制，故單純PVI 是本研究絕大多數青年房顫患者主要的消融術式[13]。此外，青年房顫患者合并較高比例的典型房撲，三尖瓣峽部線消融比例較高。非青年組患者房顫病程較長，左心房內徑較大，左心房后壁線性消融及基質改良消融比例較高，而后者是否能夠改善房顫的臨床預后尚不明確[14]。

值得注意的是，青年組中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高且兩者之間差異無統計學意義。雖然，青年PAF 患者較CAF 患者左心房內徑更小，但兩者房顫病程均較短，合并心腦血管疾病等合并癥均較少，推測青年PAF 與CAF 兩者心房電重構及纖維化程度均較輕，故兩者射頻導管消融效果相似且成功率均較高。

在并發癥方面，PVI 是大多數青年房顫主要的消融策略，而無需額外基質改良消融，從而避免過度消融，降低并發癥發生。本研究青年房顫患者中僅有1 例（1.1%）出現微量心包積液，并發癥發生率明顯低于房顫消融平均發生率2.6%[2]。因此，射頻導管消融治療青年房顫患者的并發癥發生率較低，更加安全。

綜上所述，青年房顫患者單次射頻導管消融臨床效果較佳，其中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高。與中老年房顫患者相比，青年房顫患者更能從射頻導管消融治療中獲益，且多數不需二次射頻導管消融。因此，對于青年PAF 或CAF 患者，建議盡早行射頻導管消融治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突