尋常型銀屑病主癥量表反應度測評研究

陳怡君，姚丹霓，劉婷，何澤慧，黃詠菁

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000；3.廣東省中醫院皮膚科，廣東廣州 510120；4.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

銀屑?。╬soriasis）是一種慢性炎癥性皮膚病，目前仍無根治的方法[1]。中醫藥因治療銀屑病具有改善臨床癥狀、提高患者生活質量等療效受到越來越廣泛的重視[2-3]。然而，目前現代醫學對銀屑病常用的療效評價指標無法全面、客觀地對中醫藥的療效進行評價[4]。因此，在中醫藥療效評價方面，尋常型銀屑病的療效評價尚缺乏“金標準”，評價工具仍需補充。前期姚丹霓等[5-8]遵循患者報告結局指標（patient-reported outcome，PRO）評價量表構建流程[9]，從中醫療效評價的特點出發，以構建能夠反映中醫藥療效的患者報告結局的評價工具為目的，初步構建以主癥作為主要評價指標的“尋常型銀屑病主癥量表”，具有良好的信度和效度[10]，但暫未對量表進行反應度測量。對于量表而言，其成熟的評價指標除其信度、效度等指標外，對于臨床最重要的是反應度。

本研究在前期工作的基礎上，進一步對“尋常型銀屑病主癥量表”進行反應度評價，以期為尋常型銀屑病主癥量表的反應度提供科學依據，從而促進該量表的進一步開發?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究病例均來源于2015年9月至2020年1月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院（即廣東省中醫院）皮膚科門診就診，年齡為18～70歲，愿意接受純中藥治療的尋常型銀屑病患者，共115例。本研究符合相關倫理學要求并通過了廣東省中醫院倫理委員會的審核批準，倫理批件號：YE2019-089-01；同時，所有患者入組前均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷和分期標準 尋常型銀屑病的診斷和分期標準參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》（2009版）[1]及中華醫學會編著的《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊》（2006版）[11]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述尋常型銀屑病診斷標準；②年齡為18～70歲；③能自行閱讀并理解條目內容；④自愿參加本研究，愿意接受純中藥（湯劑、片劑或顆粒劑）口服治療干預12周，并簽署了知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①膿包型、紅皮型、關節型銀屑病患者；②年齡小于18歲或大于70歲的患者；③存在精神、意識障礙，不能自行閱讀和理解條目內容的患者；④不愿意接受純中藥治療的患者。

1.3 測評方法

1.3.1 問卷調查法 采用問卷調查法，由經統一培訓的調查員對患者進行尋常型銀屑病主癥量表的調查及對部分流行病學信息、證候信息進行采集。量表為自評方式填寫，調查員在調查過程中給予答疑，但不能誘導患者做出回答。

1.3.2 填寫方法 納入的患者由醫生評價病情嚴重程度，以調查時點為基線、每4周填寫1次（中藥干預后），并記錄該時點的銀屑病面積與嚴重性指數（psoriasis area severity index，PASI）、體表面積（body surface area，BSA）、皮膚病生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）等相關指標。

1.4 質量控制對參與臨床研究的人員統一進行方法學和相關操作程序的培訓。受試者填寫問卷后，研究者需要檢查是否有漏答或多選，及時指出，讓受試者補充或修改。

1.5 數據錄入應用Epidata 3.0軟件，采取雙人雙錄入的方式進行數據錄入并對比糾錯。主癥量表預先設定了以下5個尺度：①完全沒有；②一點；③中等；④很多；⑤非常多；其對應分數分別為1分、2分、3分、4分、5分。由填寫者根據上述尺度對自我感受的主要癥狀情況進行記錄。

1.6 量表的反應度評測

1.6.1 多時點（縱向）重測 檢驗治療前后兩次測定所得分值的差異顯著性。此統計法的虛無假設是：兩個不同時間點的測驗分數前后沒有改變，當配對t檢驗統計值≥1.96，則推翻虛無假設，代表前后測定具有顯著性差異，即只要前后兩次測驗分數有統計學差異，則認為此測驗工具具有較好的反應度，可檢測出個案的變化。

1.6.2 變化率 即治療前后得分的變化，計算公式為（治療前均數-治療12周后均數）/治療前均數，用于反映治療后量表總分降低（結果為正值）或者升高（結果為負值）的程度。

1.6.3 標準化效應值（standardized effect size，ES）其統計方式首先由Cohen J[12]提出，被廣泛建議用來代表測量工具的反應性。只要ES值大于0.2，此工具則被認為有反應性。一般其數值越大，代表反應度越好。

1.6.4 標準化反應均數（standardized response mean，SRM）為治療前后差值均數與差值的標準差的比值。同樣的，只要SRM值大于0.2，此工具則被認為有反應性。一般其數值越大，代表反應度越好。

1.7 統計方法應用SPSS 17.0統計軟件，遵循心理測量學方法評價量表的效度、反應度，同時包括可接受性的測評。計量資料用均數±標準差（±s）表示，屬于正態分布的數據采用配對t檢驗，屬于偏態分布的數據采用配對Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究共入組患者115例，16例因在第12周未及時復診，根據無效問卷評判標準，故在反應度考核時剔除該部分數據。最終反應度分析共納入99例。

2.2 可行性考核

2.2.1 量表的可接受性 從量表的回收率進行評價，即量表回收數占發出數的百分率。尋常型銀屑病主癥量表發出115份，回收99份，回收率為86.1%。

2.2.2 量表的完成率 本量表為調查員與患者面對面溝通，獲得知情同意后填寫，量表完成率為100%。

2.3 反應度分析

2.3.1 多時點（縱向）重測

2.3.1.1 中醫藥治療12周的療效 ①PASI評分改善率：治療12周后，用PASI評分下降的百分比進行療效評估，計算方法為PASI評分改善率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。本研究患者PASI評分改善率為28.4%。②PASI-50（即皮疹改善50%及以上）達到率：共有31例患者在治療12周時達到PASI-50，即本研究患者進行中藥干預后PASI-50達到率為31.3%。

2.3.1.2 99例患者治療前后量表分值變化情況患者在治療前（0周）和治療后（12周）的主癥量表總分、DLQI總分為偏態分布的數據，因此，進行配對Wilcoxon秩和檢驗。表1結果顯示：治療后，患者的主癥量表總分較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；而DLQI總分較治療前降低不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.1.3 臨床好轉（達到PASI-50）患者治療前后量表分值變化情況 本研究對31例達到PASI-50的患者，分別比較了治療前后的11個條目主癥量表總分和DLQI總分，并進行配對Wilcoxon秩和檢驗。表2結果顯示：治療后，患者的主癥量表總分較治療前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者的DLQI總分較12周前略有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 治療前后13個條目主癥量表和皮膚病生活質量指數（DLQI）總分的比較Table 1 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）before and after treatment（±s，分）

表1 治療前后13個條目主癥量表和皮膚病生活質量指數（DLQI）總分的比較Table 1 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

觀察指標主癥量表總分DLQI總分例數/例99 99治療前28.20±6.42 12.70±7.09治療后25.78±6.48①12.62±7.47 Z值-3.955-0.335 P值0.000 0.737

表2 達到皮疹改善50%及以上（PASI-50）患者治療前后13個條目主癥量表和皮膚病生活質量指數（DLQI）總分的比較Table 2 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）in patients with the PASI-50 rash-improvement rate being or over 50%before and after treatment（±s，分）

表2 達到皮疹改善50%及以上（PASI-50）患者治療前后13個條目主癥量表和皮膚病生活質量指數（DLQI）總分的比較Table 2 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）in patients with the PASI-50 rash-improvement rate being or over 50%before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

觀察指標主癥量表總分DLQI總分例數/例31 31治療前28.39±7.54 11.90±7.46治療后24.10±5.36①11.65±8.20 Z值-3.215-0.464 P值0.001 0.643

2.3.2 尋常型銀屑病主癥量表總分的變化率 表3結果顯示：經計算，99例患者主癥量表總分的變化率為8.59%，其中達到PASI-50患者的變化率為15.11%。

2.3.3 標準化效應值（ES） 表3和表4結果顯示：99例患者的主癥量表總分的ES值為0.377 5，其中達到PASI-50患者的ES值為0.569 4；而99例患者DLQI的ES值為0.011 4，其中達到PASI-50患者的ES值為0.034 6。研究結果表明，主癥量表具有反應性，且在臨床好轉（達到PASI-50）的患者中的ES值大于0.5，提示其具有中度效應；相反，DLQI在本研究中反應性較弱。

2.3.4 標準化反應均數（SRM）表3和表4結果顯示：經計算，99例患者的主癥量表總分的SRM值為0.404 8，其中達到PASI-50的患者SRM值為0.642 3，提示主癥量表具有中度效應。而DLQI的SRM值為0.015 4，其中達到PASI-50患者的SRM值為0.038 5，提示DLQI不具有反應性。

表3 尋常型銀屑病主癥量表總分的變化率、標準化效應值（ES）和標準化反應均數（SRM）Table 3 The variation rate，standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of main symptom scale for psoriasis vulgaris

表4 皮膚病生活質量指數（DLQI）總分的標準化效應值（ES）和標準化反應均數（SRM）Table 4 Standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of dermatological quality of life index（DLQI）

3 討論

3.1 主癥量表具有良好的反應度對于量表而言，其成熟的評價指標除其信度、效度等指標外，對于臨床最重要的是反應度，即其對臨床變化做出反應的能力。本研究以中醫藥作為干預手段，對量表的反應度進行統計分析，包括縱向重測、變化率、標準化效應值（ES）、標準化反應均數（SRM）。本研究將主癥量表應用于中藥治療的銀屑病患者的主癥考評，研究結果顯示，量表各方面對患者治療前后的主癥對比均具有統計學意義。同時，對皮疹改善50%及以上（PASI-50）的31例患者進行主癥量表反應度測評，研究結果顯示，主癥量表具有良好的反應度，提示主癥量表可根據療效反映不同的結局。

3.2 尋常型銀屑病主癥量表與皮膚病生活質量指數（DLQI）反應度分析比較將尋常型銀屑病主癥量表與DLQI各方面的反應度進行比較分析，結果顯示，DLQI的反應度均無統計學意義，表示中藥治療并未影響患者的生活質量。而主癥量表能反映患者在中藥治療前后主癥的變化，具有良好的反應度，結果的差異可能與國內外的文化差異有關。中醫對主要癥狀的認識和西醫的生活質量概念不盡相同，兩者無法完全覆蓋。中醫的主癥包含西醫生活質量里所欠缺的內容，如納眠、二便等。因而，DLQI未能全面反映患者報告結局中的癥狀維度，而主癥量表可作為中醫藥治療銀屑病的療效評價工具的有效補充。

3.3 本研究的局限與展望本研究中尋常型銀屑病主癥量表有14個條目，根據量表的樣本數與條目的比例為1∶5來估算的最小樣本含量應為70例患者，而本研究14個條目主癥量表最終納入樣本量為38例，因樣本量不充足，故沒有進行14個條目的反應度考核。同時，病例來源單一，主要來源于廣東省中醫院，樣本的代表性不佳，結果存在一定的偏倚。今后可進行多中心、大樣本的研究，納入不同地區的尋常型銀屑病患者，平衡納入患者的男女比例，以便更好地對量表作進一步的評價。

在反應度的縱向重測中，影響患者主癥的因素眾多，包括常見病、多見病的發生，如感冒、腹瀉、發熱等，以及銀屑病患者因季節改變導致的生理、病理變化，這些因素均可影響主癥量表的結果評定。未來研究可增加測評的時間點和延長時間跨度，以減少系統誤差。

此次主癥量表僅與DLQI進行反應度的對比考核，今后可進一步在臨床干預過程中同時應用其他皮膚病量表如Skindex-16或Skindex-29，或者同時對比普適性量表如SF-36等對中醫藥治療前后進行反應度的考核，評估各量表在中藥干預下的反應性以及評估量表的最小重要差值，從而進一步探索主癥量表與其他量表的異同點和優缺點以及靈敏度，以利于量表的應用和推廣。

綜上所述，尋常型銀屑病主癥量表具有較好的反應度，以患者主要癥狀為評價指標，可應用于評估中醫藥治療銀屑病的療效評價，是中醫藥治療銀屑病療效評價工具的有效補充。