老年甲狀腺乳頭狀癌患者中央區及頸側區淋巴結轉移的影響因素分析

解琪，辛運超，李棟，劉亞超，尚小領

河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口 075000

甲狀腺癌是好發于女性的1 種常見內分泌惡性腫瘤，其中乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）約占患癌總體的85%～90%。甲狀腺癌惡性度低，經積極治療后預后相對較好，據有關資料統計，甲狀腺癌患者5年生存率可達98.3%［1］。盡管分化良好的PTC可能保持惰性，但淋巴結轉移和復發率仍高達50%和20%［2］。對于老年患者來講，淋巴結轉移不僅會增加局部復發風險而影響到患者的無病生存率，額外的手術或放射性碘治療也會對患者的生活質量產生不利影響。如果能在術前對淋巴結轉移情況進行準確評估并制定合理的手術方案，會有助于提高療效和改善患者的生活質量。因此，探索PTC 淋巴結轉移的相關因素有利于確定個體化初始治療和隨訪方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2020年8月于河北北方學院附屬第一醫院診治的151 例老年PTC 患者的臨床資料?；颊咧心行?7 例，女性114 例；年齡60 ～81 歲，平均年齡（70.7 ±8.2）歲。根據術后淋巴結轉移情況分為對照組（無轉移組，n=69）、中央轉移組（單純中央區轉移，n=48）和頸側轉移組（頸側轉移，n=34）。納入標準：（1）腫瘤經病理證實為原發性乳頭狀癌；（2）接受甲狀腺全切除術＋至少單側外側淋巴結清掃術；（3）年齡≥60 歲，且無傳染性疾病。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）≥2 次甲狀腺切除術；（2）其他類型的甲狀腺癌；（3）合并其他頭頸癌病史或頭頸部放射治療史。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1．2 方法

（1）人口統計學數據收集：包括居住地、性別、年齡、身體質量指數（BMI）；（2）臨床病理學數據收集：腫瘤大小、腫瘤位置、是否單側多發灶（甲狀腺一側的多個病灶，只有雙側甲狀腺的一處病變不計為多發灶性甲狀腺癌，以最大直徑記錄為腫瘤大?。?、雙側性灶、是否合并橋本甲狀腺炎；（3）超聲檢測數據收集：腫瘤形態、腫瘤縱橫比、腫瘤邊緣形態、鈣化情況、回聲情況、腫瘤結構、包膜接觸范圍；（4）術前TSH 水平數據收集。

1．3 統計學分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）描述，單因素分析采用t檢驗；計數資料以例數和百分率描述，采用χ2檢驗；采用多元回歸模型進行多因素回歸分析。P＜0.05 為差異具統計學意義。

2 結果

2．1 老年PTC 患者中央區及頸側區淋巴結轉移單因素分析

單因素分析顯示，性別、腫瘤大小、多發灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況和包膜侵犯情況在3 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年PTC 患者中央區及頸側區淋巴結轉移單因素分析

2．2 老年PTC 患者中央區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析

以是否發生中央區淋巴結轉移為因變量，以性別、腫瘤大小、多發灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進行賦值。多因素分析顯示，腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯在對照組與中央轉移組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 老年PTC 患者中央區淋巴結轉移多因素分析

2．3 老年PTC 患者頸側區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析

以是否發生頸側區淋巴結轉移為因變量，以性別、腫瘤大小、多發灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進行賦值。多因素分析結果顯示，腫瘤大小及包膜侵犯在對照組與頸側轉移組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 老年PTC 患者頸側區淋巴結轉移多因素分析

表1（續）

3 討論

多項研究證實，淋巴結轉移的數量和比例都可能對PTC 患者的局部復發有影響［3-4］。鑒于甲狀腺癌的自然病程良好，手術范圍目前尚存在爭議：一些研究人員主張預防性頸中央淋巴結清掃術，而另一些研究人員則很少推薦淋巴結清掃術［5-6］。進行預防性淋巴結清掃有可能減少復發率并提高PTC 患者存活率，但同時也可能導致嚴重的術后并發癥。分析原發腫瘤特征與淋巴結轉移之間的關聯不僅有利于完善個體化治療決策，還能避免不必要的預防性淋巴結清掃引起的不良影響。

在此項研究中，151 例老年PTC 患者整體淋巴結轉移率為54.30%（82 例），僅存在中央區淋巴結轉移的有31.79%（48 例），存在頸側區淋巴結轉移的有22.52%（34 例）。在34 例頸側淋巴結轉移患者中，中央區和頸側區均存在淋巴結轉移的有67.65% （23例），僅存在頸側區淋巴結轉移而無中央區淋巴結轉移的有32.35%（即為跳躍性轉移，11 例），總體轉移情況與之前報道相似［7］。PTC 患者淋巴結轉移最常見于中央區，在本次研究中，多元回歸模型顯示中央區淋巴結轉移與腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯有關。PTC 患者淋巴結轉移第二常見部位為外側頸部，本次研究發現，頸側區淋巴結轉移發生率隨腫瘤大小增加而增加，且包膜侵犯是頸側區淋巴結轉移的危險因素。傅迎霞等［8］研究指出腫瘤直徑＞1 cm、甲狀腺包膜侵犯及腫瘤位于甲狀腺上極更容易發生頸側區淋巴結轉移；Liu 等［9］研究發現合并中央區淋巴結轉移是頸側區淋巴結轉移的獨立預測因子；也有研究指出癌灶直徑≥2.0 cm 時應高度懷疑頸側區淋巴結轉移，并建議行頸側區淋巴結清掃［10］。目前甲狀腺癌淋巴結轉移危險因素尚在研究中，迄今未有指南推薦進行預防性淋巴結清掃，其適應癥仍存在一定爭議。

腫瘤大小常被認為是PTC 頸部淋巴結轉移的重要預測因素，但截斷值不同。魏玉心［11］認為腫瘤大小超過1 cm 是中央區淋巴結轉移的危險因素，而葉磊等［12］認為腫瘤大小超過0.25 cm 會增加中央區淋巴結轉移的風險；此外有研究報道頸側區部淋巴結轉移風險與原發腫瘤大小呈正相關，隨著腫瘤大小逐漸增加，頸側區淋巴結轉移的發生率也增加［13］。本次研究將腫瘤大小分為4 組，發現腫瘤大小與中央區和頸側區淋巴結轉移率或成正相關，且腫瘤大小超過1.0 cm是中央區和頸側區淋巴結轉移的危險因素。另外，研究還發現，腫瘤鈣化是中央區淋巴結轉移的危險因素，組織鈣化是由于血管和纖維增生導致的鈣鹽沉積，在一定程度上反映了癌細胞生長情況，因此如發現結節發生鈣化，則應更仔細地評估中央區域的淋巴結狀態，謹慎選擇手術方式。以往研究將多灶性、雙側腫瘤和包膜侵犯作為臨床病理特征納入，發現多灶性、雙側腫瘤和包膜侵犯是中央區淋巴結轉移的危險因素［14］，但本項研究未發現多灶性、雙側腫瘤與中央區淋巴結轉移有關，可能與研究模型及所納入樣本差異性有關，多元回歸結果顯示包膜侵犯是中央區及頸側區淋巴結轉移的危險因素，其機制可能與PTC 是嗜淋巴腫瘤有關，甲狀腺具有豐富的淋巴網絡，一旦腫瘤突破包膜，很容易沿著包膜周圍豐富的淋巴組織轉移到周圍的淋巴結。

在上述風險因素中，一些指標（如腫瘤大小、包膜侵犯情況等）均能通過術前超聲檢測到，但通過超聲觀察甲狀腺前囊包膜侵犯情況可能會受到偽影影響，觀察甲狀腺外側及后囊侵犯情況則可能會受到血管及氣管影響，因此存在一定誤差，有關資料曾報道超聲檢查對于腫瘤包膜侵犯診斷靈敏度約為78.5%～80.1%［15］。鑒于此，臨床上可通過超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）觀察結節與甲狀腺包膜的關系，結果更加可靠。對于超聲檢測提示有包膜侵犯這一危險因素的淋巴結轉移患者，應結合術中情況（術中也可以檢測到是否存在包膜侵犯）謹慎進行預防性淋巴結清掃。當然，本次研究仍存在一定局限性，資料僅從一個醫療中心收集，不可避免產生非隨機化的分布特征，亦無法排除一些未測量的混雜變量對結果產生干擾，后續研究可在本次研究基礎上與其他醫療中心合作，并多收集患者的潛在暴露信息對結論進行完善。另外，由于研究為回顧性研究，存在數據缺失問題，無法保證患者的所有資料均收集齊全，后續研究會在考慮樣本量基礎上盡可能多獲取更為全面的數據資料，以得出更嚴謹的研究結論。

綜上所述，腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯是老年PTC 患者中央區淋巴結轉移重要預測因素，頸側區淋巴結轉移與腫瘤大小及包膜侵犯情況有關。在決定甲狀腺癌患者的初始治療和隨訪方案時，應考慮這些危險因素，對于術前有淋巴結轉移危險因素的患者，術前需對中央區及頸側區進行精確評估，最大限度地減少過度治療對淋巴結轉移低風險患者的潛在危害。另外，推薦對高?；颊哌M行預防性淋巴結清掃的同時，建議對該類型患者進行密切隨訪。