最新共識為何反對“保膽取石”

●首都醫科大學宣武醫院教授 鄭亞民

在膽囊結石臨床診治中，對于無癥狀膽囊結石的治療很考驗臨床醫生的決策，其中難以回避的問題就是能否選擇膽囊結石清除手術，也就是“保膽取石”手術。我們應該正視“保膽取石”的社會需求。腹腔鏡微創技術的發展也使“保膽取石”有了一定的技術保障。然而，“保膽取石”的學術爭議從業內擴展到了業外，各種論點、論調、論據紛繁復雜，勢必給廣大患者造成治療選擇的巨大困惑。

應該注意，對于膽囊形態、結構、功能異常的無癥狀膽囊結石患者應該選擇膽囊切除手術治療，這一點在業內已是共識。學術爭論主要聚焦于膽囊功能良好的無癥狀膽囊結石患者，這只是某些患者的某個階段，不要盲目擴大人群，大多數患者并不在這種學術討論的范圍之內。

理論依據決定適合患者很少

膽囊結石形成的機制目前并不完全清楚，有多種理論假說，通常認為是多因素作用的結果，主要包括遺傳基因、先天因素、膽汁成分異常、膽囊排空障礙等。

膽囊切除治療膽囊結石的主要理論依據是膽囊結石形成的“溫床學說”，多種因素造成膽囊形態、結構、功能異常，膽汁淤積，細菌、蛋白、結晶等作為成石核心，膽固醇析出聚集，膽色素沉淀附著，逐漸形成膽囊結石，所以膽囊結石包括膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。

“保膽取石”的理論依據更多是基于膽囊功能良好、膽汁異常造成了結石的“膽汁成分異?！睂W說。膽汁中膽固醇過飽和析出，膽汁酸相對不足，膽固醇聚集形成結石。如果去除結石，補充膽酸，膽囊還有良好功能，有可能使患者有一定獲益。

然而，需要注意的是，以目前的醫學水平，要在術前準確判斷結石性質、膽酸池是否充足，甚至評估膽囊形態、功能是否良好，依然缺乏公認的且具有良好可行性的操作方法。

頗多爭議使其難成“主流”

100 多年前，“保膽取石”手術的成功早于膽囊切除手術，這是因為當時受限于基礎研究和手術條件、手術技術，對急性結石性膽囊炎患者，無法安全切除膽囊，因此被動地實施了“保膽取石”治療，以挽救患者生命。

之后隨著技術進步和認識的深入，膽囊切除不僅得以施行，而且安全性越來越高，如今微創腹腔鏡手術已經成為治療膽囊結石的主要方法。

膽囊切除不僅可以清除結石，還可以切除病變膽囊，達到徹底治愈的目的?！氨Ｄ懭∈笔中g在多年的醫療實踐中，因難以解決復發和癌變的問題，逐漸被患者和醫生所拋棄，并被膽囊切除手術所代替。

20 世紀末，隨著小切口手術風靡一時，英國醫學雜志上報道了經皮膽囊結石清除手術。但隨后26 個月的隨訪發現，100 名“保膽取石”患者術后結石總復發率達到31%。鑒于短期如此高的復發率，最近十余年，很少再有歐美學者報道此類研究。

隨著腹腔鏡、膽道鏡和內鏡技術的發展，手術切口也進一步縮小，為了滿足社會需求，國內微創“保膽取石”手術再次興起。部分醫療機構也開展了一些微創“保膽取石”的研究，研究結果引起了較大的學術爭議，一時成為熱門話題。但是切口的縮小依然難以解決復發和癌變的問題。截至目前，“保膽取石”手術仍存在頗多爭議，并未成為膽囊結石治療的主流和主體。

復發和癌變問題影響預后

當前歐美國家對于膽囊結石的相關研究、指南和共識中，已經很少提及“保膽取石”，也不將其作為膽囊結石手術治療的備選方案。

2021年年底，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會以循證醫學證據為指導，對原有指南共識做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021 版）》（簡稱《共識》）?！豆沧R》明確提出，膽囊切除手術是徹底治愈膽囊結石的唯一手術方法，明確反對“保膽取石”手術，并認為膽囊手術后的縫合是膽囊癌的高危因素之一。

“保膽取石”手術主要有以下兩方面的問題：一方面，“保膽取石”確實有可能遺漏膽囊黏膜潛在的早期癌變，受到損傷的膽囊遠期癌變概率也會增加。另一方面，膽囊結石形成因素有可能并未去除，膽囊結石復發風險依然存在。膽囊結石的復發將帶來二次手術風險，甚至產生嚴重的繼發病變而危及患者生命。

對于膽囊切除最大的擔憂，應該是膽管損傷的問題，雖然無法完全避免，但發生率已經大大降低，手術已經變得非常安全。上百年膽囊切除術后的觀察性研究顯示，人體對膽囊缺失的代償反應良好，沒有發現近期和遠期嚴重的不良結果，也很少出現難以糾正的不適癥狀。與收益相比，危險其實微乎其微，更多的患者術后生活質量明顯提高。

臨床開展務必慎之又慎

微創“保膽取石”手術中仍然存在許多理論和技術問題難以解決，所以不宜過度宣傳。比如，術前如何進行膽囊形態、結構、功能的評估？用簡單的膽囊收縮功能實驗來確定膽囊完全正常顯然不夠全面，至少應該考慮膽汁中膽固醇的析出狀態、膽囊管的通暢性、膽囊黏膜增生和膽囊壁的炎癥反應等情況。

有些醫生在醫療實踐中缺乏評估環節，僅僅依靠患者訴求而貿然手術，風險較多。對于多發結石，即便幾十枚、幾百枚地取出，也難以確認全部取凈。要確保沒有膽囊管殘留或被排入膽總管，技術上也存在困難。凡此種種，不一而足。

如果醫生開展“保膽取石”手術研究，一定要慎重考慮倫理和技術問題。對于執意保膽的結石患者，醫患之間一定要進行充分交流溝通，徹底明確利弊得失。這類研究性的手術，需要嚴格把握手術指征，規范手術操作和術后隨訪，最大限度地預防醫療糾紛。堅持此類手術的患者，建議術后進行長期密切隨訪，以便及時發現問題、解決問題。

需要指出的是，很多時候，學術問題的社會化討論往往會摻雜許多非醫療性的問題，比如會涉及社會倫理、文化傳統、教育背景、宗教信仰、從眾心理、宣傳炒作等，這會讓問題變得更加復雜。希望學術討論能回歸到學術圈內，并以嚴謹科學的態度進行學術研究和討論。