神經內鏡下經側裂-島葉入路手術治療高血壓基底節區腦出血的療效分析

蔡恒森

(貴港市平南縣第二人民醫院神經外科，廣西平南縣 537300)

高血壓基底節區腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是指血壓急劇升高引起腦內細小穿支動脈血管破裂致基底節區血腫出血的一種自發性腦出血疾病[1-2]。該病具有高發病率、高致殘率、高致死率等特點，給個人、家庭、社會帶來了沉重的經濟負擔。但因該病的臨床研究缺乏明確的循證醫學證據，目前仍無統一的治療標準，尤其在手術選擇上難以達成共識。對于HBGH患者的手術治療，應根據患者的基礎情況、基底節區血腫量、術前意識、耐受程度等進行全方位、多層次評估，進而選擇合適的手術入路，并結合顯微神經外科技術如神經內鏡、顯微鏡等應用效果良好的技術，可提高患者的生活質量，改善預后，減輕HBGH對家庭和社會造成的負擔[3]。本研究旨在對比神經內鏡下經側裂-島葉入路與常規經皮層入路手術治療HBGH的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月在我院確診為自發性HBGH的120例患者作為研究對象。納入標準：(1)均符合《中國腦出血診療指導規范》對高血壓性腦出血的診斷標準[4]；(2)均有高血壓病史，且發病時間6～48 h；(3)年齡50～80歲；(4)影像學檢查顯示腦出血位置在基底節區，且影像學資料完整。排除標準[5]：(1)顱內動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等其他血管性疾病引起的腦出血；(2)外傷或腦瘤卒中引起的出血；(3)生命體征趨于衰竭、去大腦強直、雙側瞳孔散大、疼痛刺激無反應；(4)發病時間<6 h或>48 h。根據手術入路將入選的患者分為側裂島葉組(63例)和皮層組(57例)。側裂島葉組男33例，女30例；年齡(61.28±5.01)歲；出血部位：左側基底節區26例，右側基底節區37例；術前血腫量(57.03±5.71)mL；基礎疾?。焊哐獕翰?9例，糖尿病13例，腦血管病22例。皮層組男30例，女27例；年齡(60.97±4.72)歲；出血部位：左側基底節區24例，右側基底節區33例；術前血腫量(57.11±8.96)mL；基礎疾?。焊哐獕翰?0例，糖尿病12例，腦血管病22例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 (1)兩組患者術前24 h內常規進行頭顱CT掃描，通過影像學后臺獲得標準頭顱CT數據。(2)完善血、尿、便三大常規及生化檢查；保持患者呼吸道通暢，予心電監測、吸氧、控制血壓、保護消化道、維持水電解質平衡、營養神經等治療。(3)常規剃頭。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 側裂島葉組 采用神經內鏡下經側裂-島葉入路進行手術。選擇經氣管內插管靜脈復合麻醉下進行手術，全麻滿意后患者取仰臥位，根據術前頭顱CT片確認的顱內血腫位置，將頭顱偏向病灶對側。在頭顱體位投影器上進行翼點小骨窗開顱，從顴弓上緣中點斜向后方做6～7 cm切口，用乳突牽開器撐開顳肌及骨膜，暴露顳鱗部。用顱鉆銑刀切開并游離關鍵孔、額骨孔與顳鱗孔之間的骨瓣，操作過程中需咬平深部蝶骨嵴，預防疝出的腦組織受損。星形剪開硬腦膜暴露外側裂，根據側裂靜脈分布，在外側裂近額側三角部位置用神經內鏡顯微鏡剪刀銳性分離解剖蛛網膜，并緩慢釋放部分腦脊液，降低顱內壓，擴大蛛網膜切口入口，并利用水分離技術分離側裂，用20 mL注射器將生理鹽水滴入蛛網膜下腔腦溝內并向側裂深部滴注，直至深入大腦中動脈腦島段，達到腦島葉表面，分離過程中需保護腦中動脈及其分支，并注意應用濕棉片保護顯露的島蓋非操作區域。對出血的小穿支血管進行電凝，但不可大量應用電凝，避免影響基底節區血供。暴露腦島后找到腦島葉表面無血管區域，銳性切開島葉1～2 cm，妥善保護周圍腦組織，進入血腫腔，利用吸引器小心緩慢地吸出碎塊狀血腫，同時應用生理鹽水反復沖洗，對難以吸出的小塊血腫可允許留下自行消除，切忌強行清除損傷的腦組織。血腫殘腔妥善止血后用止血紗布覆蓋，取血塊送檢排查靜脈畸形、顱內腫瘤卒中等。觀察無活動性出血后，放置引流管，擴大修補硬腦膜，均不再放回骨瓣。

1.2.2.2 皮層組 采用顳葉皮質入路進行手術?；颊呗樽頋M意后取仰臥位，頭部向病變對側傾斜，取6～8 cm的顳部直切口，沿切口方向逐層切開。應用乳突牽開器撐開顳肌及骨膜,并用針線懸吊，完全暴露顱骨，開骨窗(方法與側裂島葉組一致)分離外側裂直至顳下窩前壁，切開硬腦膜至骨窗邊緣，并用小圓針懸掛硬腦膜。經顳葉皮質造瘺進入血腫腔，用穿刺針定位血腫腔并在顯微鏡下切開顳上回或顳中回部分皮質造瘺。采用腦壓迫板和電刀配合從瘺口內的大腦皮質逐漸進入血腫腔。吸引器清除血腫(方法與側裂島葉組一致)，將止血材料置于血腫腔止血后，小心退出透明鞘，檢查無活動性出血后，縫合硬腦膜，顱骨鎖復位固定骨瓣，并逐層縫合切口，術畢，返回病房監測生命體征并繼續治療。

1.2.3 術后處理 (1)常規監測生命體征變化，對意識水平、肢體肌力、肌張力等神經系統功能進行評估；(2)所有患者術后 24 h內常規復查頭顱 CT；(3)監測引流管的引流物性狀及引流量，并用尿激酶液化殘余血腫使其逐步引流清除；(4)控制血壓、血糖水平；(5)積極預防控制呼吸道感染、顱內感染、深靜脈血栓、消化道出血等并發癥。

1.3 觀察指標 (1)血腫清除情況：將術前和術后標準頭顱CT數據導入3D-Slicer軟件系統測量出術前血腫量和術后殘余血腫量。計算采用多田公式[6]：V(出血量) =π/6×a×b×c×d(a:最大血腫面積層面血腫的最長徑；b：在最大的血腫層面上，垂直于最長徑的最長橫徑；c:CT片中出現出血的層面數；d：CT影像片上每一層的厚度)。血腫清除率=(術前血腫量-術后殘余血腫量)/術前血腫量×100%。(2)記錄手術前、后兩組格拉斯哥預后評分(Glasgow Prognostic Score，GPS)及日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)評定評分。(3)術后并發癥：記錄術后顱內感染、肺部感染、再出血、術后癲癇、腦梗死等的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPPS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血腫清除程度比較 側裂島葉組患者術后殘余血腫量少于皮層組，血腫清除率高于皮層組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術血腫清除程度比較 (x±s)

2.2 手術前后GPS和ADL評分比較 術前兩組患者的GPS和ADL評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后,兩組GPS及ADL評分均優于術前，且側裂島葉組GPS和ADL評分高于皮層組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后GPS和ADL評分比較 (x±s，分)

2.3 術后并發癥發生情況比較 側裂島葉組患者術后顱內及(或)肺部感染者1例、腦梗死1例；皮層組顱內及(或)肺部感染者2例、再出血者3例、腦梗死者1例。側裂島葉組并發癥發生率為3.17%(2/63)，明顯低于皮層組的14.04%(8/57)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

長期高血壓會導致顱內微小動脈血管壁呈病理性纖維素樣壞死和脂質透明樣狀，當患者情緒激動或過度勞累時病變血管易發生破裂，引發腦出血[7]。隋宇玲[8]研究發現，基底節區腦出血起病急、進展快，致殘率和致死率高達30%～55%，絕大多數存活的患者會遺留嚴重的神經功能異常癥狀，僅12%的存活者在治療后可獨立生活。近年來，腦出血的治療更偏向于“微創化”和“精準化”，可最大限度地減輕或中斷腦出血所引發的繼發性病理變化，保留神經功能。但因臨床研究缺乏明確的循證醫學證據，該病的治療缺乏醫學標準，尤其在手術入路的選擇上難以達成共識。

盧峰等[9]研究發現，HBGH經外側裂入路手術，可有效改善腦組織血流灌注狀態及預后。經外側裂入路手術在打開側裂的過程中，可緩慢釋放腦脊液，減輕顱內壓對腦組織的損傷，并在分離過程中對額側側裂靜脈中間進行部分減壓，可緩解腦室壓力[10-11]。同時，神經內鏡經外側裂入路手術遵循先軟后硬的原則清除血腫，逐步擴大血腫范圍避免止血不徹底。此外，借助神經內鏡良好的照明易找出出血點，繼而保護周邊穿支血管，防止出現血管痙攣或損傷導致的不可逆缺血性損傷[12]。本研究結果顯示，側裂島葉組術后殘余血腫量少于皮層組，血腫清除率高于皮層組(均P<0.05)，這表明神經內鏡經側裂-島葉入路手術可有效清除基底節區血腫，提高清除率。側裂島葉組術后并發癥發生率為3.17%，明顯低于皮層組的14.04%(P<0.05)，這表明該入路可有效避免血管痙攣或損傷導致的不可逆性損傷。這與趙煥燕等[13]的研究結果相符。分析其原因：側裂島葉入路組清除血腫時可直接到達島葉，切開島葉可暴露基底節區的血腫腔，進而較完整地清除血腫并妥善止血。該入路手術充分利用側裂正常解剖間隙，避免加重對腦組織的醫源性損傷，保護島葉表面覆蓋的大腦中動脈腦島段的干支、皮層支與終末支等供血動脈，且其對出血的責任血管暴露更好，止血更徹底。

目前臨床將患者的基礎生命體征聯合實驗室指標以及重癥神經系統疾病臨床表現進行綜合后，分別量化制定了兩種臨床常用評分系統(GPS和ADL評分)對預后進行評估[14]。本研究結果顯示，術后側裂島葉組GPS和ADL評分明顯高于皮層組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，這與葛學成等[15]報道的神經內鏡經外側裂入路手術治療HBGH 預后結果基本一致。其原因是側裂島葉組利用外側裂的天然解剖間隙，并應用水分離技術分離側裂，能夠更安全地通過分離腦組織的正常溝裂到達島葉，而進入血腫腔需要切開的島葉是相對功能啞區，降低了醫源性損傷，無須破壞腦皮層組織，最大限度地保護了神經組織，縮短了患者的術后神經恢復時間，提高其術后日常生活質量和神經功能。

綜上所述，神經內鏡經側裂-島葉入路手術治療HBGH的血腫清除率高，術后安全性高，預后良好。