阿戈美拉汀聯合鹽酸舍曲林治療伴失眠癥狀老年抑郁癥的療效

周磊 葛麗娜 盧曉梅 吳瓊 張穎

(武警吉林省總隊醫院 1醫學心理科，吉林 長春 130051;2內科；3長春市第六醫院)

近年來，隨著人們社會生活壓力增大，抑郁癥已成為世界第二大疾病〔1〕。抑郁癥主要以情緒低落，興趣、愉快感喪失，精力減低等為臨床特征，逐漸出現悲觀、厭世，甚至存在自殘、自殺行為〔2〕。失眠癥狀是抑郁癥常見的伴隨癥狀之一，主要原因是抑郁癥狀導致生物晝夜節律紊亂，繼而引發失眠癥狀〔3〕。長期的睡眠障礙，使患者的生活質量下降，亦可加重患者抑郁癥狀，造成惡性循環〔4,5〕。國外一項調查研究發現，在老年抑郁癥患者中，伴有失眠癥狀的患者在抑郁程度及自殺風險均高于單純抑郁癥患者〔6〕。因此，在治療抑郁癥狀的同時，不能忽視失眠癥狀對抑郁癥狀的影響。據報道舍曲林治療抑郁癥的臨床效果較好，但在失眠癥狀上改善無明顯作用。本研究擬分析阿戈美拉汀聯合鹽酸舍曲林治療伴失眠癥狀的老年抑郁癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.2方法 對照組：給予鹽酸舍曲林片治療，起始給予25 mg口服，1次/d。根據患者病情調整藥物的治療劑量，50～100 mg/d，最大劑量不超過200 mg/d，治療8 w。研究組：在接受舍曲林治療基礎上，給予阿戈美拉汀治療，其中鹽酸舍曲林片用法同對照組，阿戈美拉汀初始劑量25 mg/d，根據患者耐受情況，可逐漸增加至50 mg/d，治療8 w。兩組在治療期間均禁用其他精神類藥物。

1.3療效評定 (1)比較兩組HAMD及PSQI量表評分，進行療效分析。在治療2、4、6、8周末時，對兩組進行HAMD、PSQI評分評定，并統計不良反應。(2)依據HAMD的減分率評定抑郁癥的臨床療效。臨床痊愈：HAMD減分率為75%～100%；顯著進步:50%～74%；進步:25%～49%；無效:0%～25%?？傆行?痊愈率+顯著進步率〔7〕。失眠癥狀療效評定：以PSQI總減分值評定，減分值>5分，認為有改善；<5分為無效〔8〕。(3)應用副反應量表(TESS)評定不良反應。TESS由兩名主治醫師評定，于治療前后均檢查心電圖，化驗血常規及肝、腎功能。

1.4統計學處理 采用SSPS20.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后HAMD、FSQI評分比較 治療前，兩組HAMD、PSQI評分無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低(P<0.05)，且治療2 w研究組HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)。治療4、6、8 w，研究組HAMD、PSQI評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分和PSQI評分比較分，n=30)

2.2兩組臨床療效比較 研究組痊愈8例，顯著進步14例，進步7例，無效1例，痊愈率26.67%，有效率73.33%；對照組痊愈5例，顯著進步15例，進步8例，無效2例，痊愈率16.67%，有效率66.67%。研究組痊愈率和有效率均優于對照組，但無顯著差異(P>0.05)。

2.3兩組不良反應比較 治療過程中兩組均出現惡心、眩暈、口干、多汗、心悸等不良反應癥狀。研究組惡心2例、眩暈1例、口干3例、多汗1例；對照組惡心1例、眩暈2例、口干2例、多汗3例、心悸1例?；颊卟涣挤磻^輕，通過調整藥物劑量使患者逐漸達到耐受，兩組未出現脫落現象，兩組間不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

研究證明〔9～12〕，抑郁癥的發生與顱內神經元突觸間隙的五羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)等神經遞質濃度異常有關。在臨床應用中，特別是5-HT再攝取抑制劑的應用，治療效果良好。舍曲林為選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥物之一，通過阻斷5-HT回收轉運體，引起突觸間隙5-HT濃度增加，5-HT激動突出后膜上的5-HT1A受體增加前額皮質腹內側部的DA釋放，達到抗抑郁效果〔13〕。隨著腦內5-HT濃度提升，5-HT激動γ-氨基丁酸(GABA)神經元突出前膜上的5-HT1受體，抑制GABA釋放；激動突出后膜上的5-HT1A受體，導致NE釋放；激動突出后膜上的5-HT2A受體等均可引起失眠〔14〕。因此，單純應用舍曲林治療，抑郁癥患者的失眠癥狀改善不明顯，劑量控制不當，可增加失眠風險。抑郁癥患者的失眠癥狀主要表現為早醒、睡眠淺、多夢、入睡困難或睡眠節律的改變。其多導睡眠圖常以快速眼動睡眠(REM)潛伏期縮短,REM的數量、強度和密度均增加、慢波睡眠(SWS)減少為表現。SSRI及三環類抗抑郁藥(TCA)等均能調節改善REM，但對非快速眼動睡眠(NREM)效果一般，尤其是SWS。阿戈美拉汀是一種褪黑激素類似物，能完全激動褪黑素MT1和MT2受體和拮抗5-HT2C受體，改善生物節律紊亂，調節生物鐘，促進睡眠和抗抑郁作用，且阿戈美拉汀的藥物副反應少，尤其對性功能幾乎無影響，也未見撤藥反應〔15,16〕。阿戈美拉汀通過激動褪黑素MT1和MT2受體校正患者晝夜節律，使紊亂的睡眠節律得以重建，有效改善SWS；通過阻斷GABA中間神經元上的5-HT2C受體，抑制GABA中間神經元，導致NE神經元脫抑制興奮。藍斑NE神經元脫抑制興奮促進中腦腹側被蓋部、額葉皮質和海馬的DA能傳導，起到抗抑郁效果〔14，17〕。阿戈美拉汀作為非單胺能機制的抗抑郁藥物，不與5-HT1、5-HT1A、5-HT2A等受體結合，其作用機制與SSRIs類藥物有互補的作用，聯合應用不會加重單胺類抗抑郁藥物引起的不良反應〔18〕，能增強患者對藥物治療的依從性。

據國內外研究報道〔19，20〕，阿戈美拉汀起效快，一般在治療2 w內就可起效。本研究結果表明阿戈美拉汀在藥物聯合治療中加快了藥物的起效時間，在未來的治療中更能增加患者對治療的信心。且兩者聯合提高了的治療效果，進一步印證這兩種作用機制不同抗抑郁藥物聯合應用有一定的促進作用。本研究結果還表明鹽酸舍曲林聯合阿戈美拉汀不但能改善睡眠障礙的作用，同時具有提高抑郁癥的療效。另外，聯合用藥后，未增加藥物不良反應，具有較好的安全性，更能提高患者對服藥的依從性。

綜上，阿戈美拉汀與鹽酸舍曲林聯合治療伴失眠癥狀的抑郁癥患者，不僅能改善失眠癥狀，還能縮短抑郁藥物起效時間，提高治愈率，未加重藥物副反應，減少藥物對老年人身體的負擔，增強患者服用藥物依從性。