惡性黑色素瘤免疫治療相關研究進展

王靜 劉淑娟 王永祥

摘要：惡性黑色素瘤是最具侵襲性的皮膚癌類型，其惡性程度高，預后差，占所有皮膚癌死亡率的90%。隨著其發病率持續攀升，更是成為近年來最棘手的皮膚腫瘤之一。目前，免疫療法治療晚期黑色素瘤已成為臨床的主要治療手段之一，無論黑色素瘤惡性突變狀態如何，免疫檢查點抑制劑的引入都能夠顯著改善晚期患者的無進展生存期和長期生存率。同時，在術前術后輔助治療中，免疫聯合療法也成為了新的研究熱點。因此，本文重點對黑色素瘤免疫治療的現狀及相關進展進行綜述，以期提供更多科學依據。

關鍵詞：黑色素瘤;免疫檢查點抑制劑;免疫治療

【中圖分類號】? R730.51【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

黑色素瘤是由黑色素細胞惡變產生的惡性腫瘤，黑素細胞來源于神經嵴細胞，并進行遷移。它們大多發于皮膚，也可發生于各粘膜層、眼葡萄膜、軟腦膜等不同部位或組織。如原發性黏膜黑色素瘤就可見于呼吸道、胃腸道和泌尿生殖系統粘膜層。我國人群中黑色素瘤好發于肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。黑色素瘤分4期，其I至IV期患者五年生存率分別約>90%、50%-80%、40%、6%，其中IV期黑色素瘤中位生存時間僅7.5個月[1]。早期確診盡快手術治療仍然是目前的金標準，但對于已經轉移的晚期黑色素瘤患者，其手術后生存率以及生活質量明顯下降。近年來，臨床開始選擇包括化療、免疫、靶向等藥物治療方式。目前，免疫療法已然為黑色素瘤的治療前景提供了巨大的希望，更是徹底改變了轉移性黑色素瘤的治療前景。

1黑色素瘤的發生機制

黑色素瘤主要分為皮膚黑色素瘤和非皮膚黑色素瘤兩類，在亞洲人群中，原發于肢端的皮膚黑色素瘤約占50%。黑色素瘤發生的主要原因包括遺傳、環境以及免疫因素。長期處于紫外線照射、反復摩擦、外傷刺激等可能導致黑色素細胞的DNA發生斷裂、易位、突變、異常甲基化等，導致黑素細胞出現增殖失控和分化異常，最后發展為惡性腫瘤細胞。同時，研究發現在免疫缺陷或免疫功能降低的人群中，黑色素瘤發病率也有所提高，如老年黑色素瘤發病率明顯高于青壯年[2]。

在黑色素瘤的發生發展中，少數的突變是遺傳而來，大多數是因為體細胞受到刺激而引起的突變。在黑素瘤中，最常見的突變途徑之一是MAP激酶信號通路。其主要與MAPK信號通路失調相關。BRAF基因突變是MAPK信號通路下游的一部分，BRAF突變和其他MAPK突變事件被認為是早期導致黑色素瘤的重要因素。據統計，70%的黑色素瘤含有MAPK信號通路的突變;14 ～50%的黑色素瘤含有激活的BRAF突變，其中最常見的是V600E突變（>占BRAF突變的85%），其導致下游MAPK信號的構成活性改變[3]。同時，研究發現紫外線輻射可以直接刺激MAPK信號，這類突變在間歇性（而不是慢性）日曬引起的黑色素瘤中更常見，并具有淺表擴散型黑色素瘤（SSM）表型。另外還有15-20%的黑色素瘤可產生NRAS突變，2%的黑色素瘤有CKIT突變（常見于黏膜黑色素瘤）[4]。

2免疫治療黑色素瘤的進展

雖然早期手術給病人提供了最好的生存機會，但是對于一些晚期的轉移瘤病例，手術已無法提升生存率及生存質量。因此，開發新的黑色素瘤治療方式迫在眉睫。從傳統的免疫治療包括：白介素，干擾素，過繼免疫治療，生物化療，疫苗等到以免疫檢查點抑制劑（ICI，Immune Checkpoint Inhibitors）為主的抗CTLA4抗體（Ipilimumab）和PD1抗體的新型免疫治療法。在過去的30年中，免疫療法已然在治療轉移性黑色素瘤中取得重大突破。

2.1細胞因子

早期治療轉移性黑色素瘤的免疫治療方法主要圍繞著細胞因子（如白細胞介素-2 （IL-2）和干擾素-γ）的輸注。IL-2是一種具有免疫調節活性的促炎細胞因子，在6%-8%的患者中，高劑量的IL-2可出現持久的（>3年）完全免疫反應，但IL-2治療被證明是高毒性的，其與治療后期出現的發熱、低血壓、心律失常和多器官功能障礙等毒性反應密切相關。干擾素-γ常用于轉移性黑素瘤患者腫瘤切除術后，臨床數據表明其可改善患者的無復發生存率，但總生存率僅為中等，相對改善僅10%[5]，且常伴有慢性和劑量性毒性反應。在20世紀90年代，研究人員開始研發癌癥疫苗。癌癥疫苗不同于健康人預防疾病的預防性疫苗，它是給癌癥晚期患者使用的治療性疫苗，其試圖使免疫系統對癌癥抗原敏感。然而，創造有效的癌癥疫苗是一項艱難的挑戰。在20世紀90年代和21世紀初，人們開發并測試了幾種黑色素瘤疫苗，但目前仍未見明顯成效，也暫未見黑色素瘤疫苗被批準用于臨床。

2.3過繼免疫療法

1987年，Rosenberg博士首次證明浸潤到黑色素瘤轉移的淋巴細胞可以在白細胞介素-2 （IL-2）中生長，并表現出對黑色素瘤細胞的識別，自此過繼細胞療法（ACT）正式被引入治療惡性黑色素瘤，并且取得了重大進展。ACT對之前治療方案中存在耐藥的患者使用后有效率為40%-72%[6]。其主要原理是將致敏淋巴細胞（具有特異免疫力的）或致敏淋巴細胞的產物（例如轉移因子和免疫核糖核酸等）輸給細胞免疫功能低下者（如腫瘤病人），使其獲得抗腫瘤免疫力。在黑色素瘤的治療中，其細胞產物和調節方案是治療效果的主要決定因素。因此ACT協議從那時開始發展，旨在通過轉移體外擴展的T細胞來增強細胞對腫瘤的免疫力。但各類ACT療法仍需要多中心研究驗證，因此需要仔細考慮何時可使用ACT。

2.4免疫檢查點抑制劑

迄今為止，轉移性黑色素瘤最有效的治療方法是免疫檢查點抑制劑。目前被發現至少存在的兩種免疫檢查點，分別是抗原識別階段的CTLA-4和效應階段的PD-1。CTLA-4是第一個臨床靶向的免疫檢查點抑制劑，其只在T細胞表面表達，同時參與調節淋巴器官中T細胞活化，抑制CD28的活性（CD28是一種T細胞刺激受體）。CTLA-4在T細胞受體與抗原提呈細胞（APC）上的同源抗原初次接觸后，在APCs上識別B7-1/2受體。CTLA-4與T細胞上的CD28競爭與B7-1/2結合;當CD28結合B7-1/2時，免疫反應被激活，而與CTLA-4結合則抑制免疫反應。

程序性細胞死亡蛋白1 （PD-1）則是T細胞上另一個關鍵免疫檢查點，PD-1是一種表面受體，主要表達于CD4+、CD8+ T細胞、B細胞、自然殺傷細胞等免疫細胞上，而其配體PD-L1（又稱PD-L2）主要表達于腫瘤細胞上。當免疫細胞識別到體細胞表面的PD-1配體（PD-L1/2），會進一步向免疫細胞傳遞細胞是自我細胞的信息，從而抑制免疫系統，促進自我耐受，防止自身免疫。其機制是一方面促進淋巴結中抗原特異性T細胞的凋亡（程序性細胞死亡），另一方面減少了調節性T細胞（抗炎，抑制性T細胞）的細胞凋亡。抑制對自身細胞的免疫反應這種機制通常在抗微生物免疫反應過程中保護組織免受損傷，然而，PD-L1/2通常在包括黑色素瘤在內的癌癥中過度表達，使腫瘤細胞能夠有效地“關閉”免疫反應，逃避免疫破壞。PD-1免疫檢查點抑制劑則通常通過上述機制來調節免疫系統，從而激活免疫系統以攻擊腫瘤。

目前，已有三種免疫檢查點抑制劑藥物已被批準用于黑色素瘤治療：抗ctla -4抗體ipilimumab和兩種抗pd -1抗體nivolumab和pembrolizumab。Ipilimumab是美國FDA于2011年批準的一種全人源IgG1 CTLA-4抗體，用于治療晚期難治性轉移性黑色素瘤。Ipilimumab可增強治療過的（Bristol-Mayer Squibb的MDX 010-20試驗）和未治療過的（CA 184-024試驗）轉移性黑色素瘤患者的總生存時間（OS）受益，成為第一個改善轉移性黑色素瘤患者OS的免疫治療藥物。伊匹單抗治療顯示20%的患者有長達10年的持久生存;與IV期黑色素瘤患者不到一年的中位生存率相比，這是一個巨大的進步。伊匹單抗治療的臨床經驗和教訓增強了針對其他腫瘤免疫抑制途徑的研究興趣，導致了隨后的派姆單抗和納武單抗的開發。派姆單抗和納武單抗則是針對由PD-1和PD-L1相互作用引起的免疫抑制。免疫療法徹底改變了轉移性黑色素瘤的治療前景。對IV期黑色素瘤抗ctla4和抗pd -1檢查點抑制劑的初步臨床試驗的長期隨訪取得了良好的結果。派姆單抗在轉移性黑色素瘤患者中的緩解率37-38%，12個月的總生存期為74%。納武單抗治療的有效率約為40%，12個月總生存率為73%。伊匹單抗聯合納武單抗治療的有效率更是提升為57%，無進展生存期為11.5個月[7]。

另一項研究評估了大劑量干擾素（HDI）和ipilimumab聯合應用于30例局部晚期黑色素瘤患者的新輔助治療。結果顯示28例可評估患者中11例復發，中位隨訪時間為32個月。研究表明只有1人隨后復發。這一研究數據為黑色素瘤新輔助免疫治療的評估提供了強有力的支持。Song報道一則關于臨床III期患者接受新輔助CBI的案例。報告共計59例患者，41例接受術前新輔助和術后輔助治療，18例僅接受術后輔助治療。他們報道了新輔助CBI組和僅接受術后輔助治療兩組的遠端無病生存期（DFS）。發現接受新輔助治療患者3年無病生存期、局部無復發生存期和遠處無復發生存期均有改善。

3免疫治療黑色素瘤相關局限性

研究表明，免疫治療多數會伴隨明顯毒副反應，這些副作用在黑色素瘤患者是否選擇采用此類免疫療法中占據重要決策地位。副作用因治療類型而異。例如，免疫治療后產生的抑郁癥被報道與干擾素相關，而伊匹單抗和納武單抗在某些情況下會激發攻擊正常組織的免疫反應，結果導致免疫相關不良反應事件，比如腹瀉、皮疹、肝炎和下垂體炎。對于臨床醫生來說，患者生存質量同等重要。鑒于免疫檢查點抑制劑產生不良事件的獨特性質，需要多學科團隊的方法來有效管理患者，最大限度地減少藥物相關毒性引起的發病率，并充分實現這些療法的治療潛力。

參考文獻：

[1]Aubuchon MM， Bolt LJ， Janssen-Heijnen ML.Epidemiology， management and survival outcomes of primary cutaneous melanoma： a ten-year overview. Acta Chir Belg. 2017 Feb;117（1）：29-35.

[2]Iacono D， Vitale MG， Basile D， et al. Immunotherapy for older patients with melanoma： From darkness to light？ Pigment Cell Melanoma Res. 2021 May;34（3）：550-563.

[3]吳希蘭，石素勝，王芳.惡性黑色素瘤基因改變及治療靶點研究進展[J].中國腫瘤臨床與康復，2016，23（1）：124-126.

[4]Davis LE， Shalin SC， Tackett AJ. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019;20（11）：1366-1379.

[5]陳珂欣，吳敏靚，王宇翀，薛春雨.黑色素瘤的治療進展[J].中國美容整形外科雜志，2021，32（01）：60-63+67.

[6] Shapira-Frommer R， Schachter J. Adoptive immunotherapy of advanced melanoma.Curr Treat Options Oncol. 2012 Sep;13（3）：340-53.

作者簡介：王靜（1997年-），女，漢族，內蒙古醫科大學研究生院碩士在讀，住院醫師，主要研究方向臨床檢驗診斷及機制研究。

通訊作者：王永祥（1965年-），男，漢族，內蒙古醫科大學附屬醫院檢驗科主任技師，主要從事免疫及疾病機制研究。

基金項目：內蒙古自治區自然科學基金項目（編號： 2017MS08116）