單側全膝關節置換術中髕骨縮小聯合外側支持帶松解在退行性膝骨關節炎患者中的應用

陳長生

(洛陽新區人民醫院骨科，河南 洛陽 471000)

退行性膝骨關節炎患者的膝關節會出現退行性改變，進而形成骨贅，引起股四頭肌萎縮、膝關節疼痛等癥狀，降低患者生活質量[1]?，F階段全膝關節置換術是臨床治療退行性膝骨關節炎的重要治療手段，可以改善膝功能、緩解疼痛、提高生活質量[2]。膝前痛是全膝關節置換術后最為常見的問題，首次全膝關節置換術后膝前痛的發生率為2%～25%[3]。臨床研究發現，全膝關節置換術中應用外側支持帶松解能有效減少退行性膝骨關節炎患者術后膝前痛的發生[4]?；诖?，本研究探討單側全膝關節置換術中髕骨縮小聯合外側支持帶松解在退行性膝骨關節炎患者中的應用，為臨床治療退行性膝骨關節炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2019年3月至2020年3月98例退行性膝骨關節炎患者的臨床資料進行回顧性分析，按照手術方法不同分為A組(n=45)和B組(n=53)。A組在單側全膝關節置換術中行髕骨縮小聯合外側支持帶松解，B組在術中行髕骨縮小。A組男27例，女18例；年齡54～78歲，平均(64.8±4.9)歲；病程6個月～5年，平均(2.1±0.3)年；患側：左側24例，右側21例。B組：男31例，女22例；年齡53～76歲，平均(64.3±4.6)歲；病程1～4年，平均(2.2±0.3)年；患側：左側29例，右側24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①符合《骨關節炎診治指南》[5]中退行性膝骨關節炎相關診斷標準；②滿足全膝關節置換術手術指征；③行單側全膝關節置換術；④近期未接受其他相關治療；⑤患者知情并簽署同意書。

排除標準：①合并膝關節嚴重變形、軟組織損傷者；②合并骨髓炎、風濕性關節炎、繼發性膝骨關節炎和骨髓腫瘤者；③膝關節呈骨性強直無法屈曲者；④患肢存在手術史者；⑤多器官嚴重功能障礙者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

所有手術均由同一主刀醫生帶領團隊完成，避免不同醫生手術經驗問題引起的結果偏差。兩組在術前30 min給予抗生素常規預防感染，所有患者均進行全麻，并在止血帶下進行手術。于患者膝前做縱切口，切開皮膚和皮下組織，手術入路選擇髕骨旁內側入路。

B組：單側全膝關節置換術中行髕骨縮小。進入關節腔后，將患者膝關節伸直，確保髕骨充分暴露，使用咬骨鉗對髕骨周圍增生骨贅進行清除，并使用擺鋸對髕骨周緣進行打磨，修整髕骨關節面，將前后交叉韌帶、內外側半月板進行切除，對髕骨外側皺襞進行松解，可保留適量脂肪墊。脛骨經髓外定位，垂直脛骨機械軸，后傾6°截骨；股骨經髓內定位，外翻6°截骨。脛骨近端旋轉力線選擇脛骨結節中內1/3處，股骨旋轉力線以股骨后髁線外旋3°截骨。完成解骨后，對屈伸間隙進行平衡，完成后，放置假體和骨水泥，常規電灼髕骨周圍，以去神經化，切口使用大量生理鹽水進行沖洗，并進行逐層包扎，結束包扎后松解止血帶。 A組：單側全膝關節置換術中行髕骨縮小聯合外側支持帶松解。髕骨縮小操作與B組相同，使用“無拇指”試驗對患者髕骨軌跡進行評估，從股外側肌腱下方1/3處至髕骨下極5 cm處，由內向外用電刀對外側支持帶進行松解，深度不能超過支持帶厚度，操作過程中避免損傷膝上動脈。

兩組術后48 h鼓勵并指導患者使用助行器輔助下床活動，指導患者加強肌肉收縮功能訓練。術后72 h常規給予抗生素預防感染，術后72 h給予患者帕瑞昔布鈉，用于鎮痛。

1.3 觀察指標

①膝前痛及髕骨軌跡不良發生情況。記錄并比較兩組膝前痛及髕骨軌跡不良發生率。髕骨軌跡不良判定標準參考Bindelglass法，髕骨移位>5 mm或髕骨傾斜>5°即為髕骨軌跡不良。②膝關節功能及髕骨功能。在術前及術后1年采用KSS評分[6]和Feller評分[7]評估兩組膝關節功能及髕骨功能。③并發癥發生率。比較兩組切口感染、切口皮緣壞死、切口裂開和血腫等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 膝前痛及髕骨軌跡不良發生情況

A組膝前痛發生率6.67%低于B組22.64%(P<0.05)；兩組髕骨軌跡不良發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組膝前痛及髕骨軌跡不良發生情況比較(n，%)

2.2 膝關節功能及髕骨功能

術前，兩組KSS評分、Feller評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，兩組KSS評分、Feller評分較術前均升高，且A組高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膝關節功能及髕骨功能比較分)

2.3 并發癥

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

退行性膝骨關節炎的發病率隨著社會人口老齡化的到來而不斷升高[8]。退行性膝骨關節炎的病變部位包括滑膜、軟骨下骨和關節軟骨組織，多為環境、機械性及遺傳等因素綜合作用所致[9-10]。生物應力異常是引起退行性膝骨關節炎的重要因素，細胞及組織生物學在異常應力的作用下會發生改變。關節軟骨及內骨的應力承載能力降低，可造成膝關節腔內容物過度磨損；關節腔內壓升高，可促進退行性膝骨關節炎的進展，導致膝關節局部軟組織機械積累性損傷。退行性膝骨關節炎的治療方法包括手術及非手術治療，對于生活品質受到影響的患者常接受手術治療[11]。

膝前痛的發生與髕骨關節間應力及髕骨運動軌跡有關，髕骨關節間應力增加及髕骨運動軌跡異常會引起膝前痛。有研究發現，在全膝關節置換術中進行髕骨減壓，可以有效減少術后膝前痛[12]。本研究結果顯示，A組膝前痛發生率低于B組，與上述研究結果相符，表明在單側全膝關節置換術中應用髕骨縮小聯合外側支持帶松解能減少退行性膝骨關節炎患者膝前痛的發生。分析原因為外側支持帶松解可以減少單側全膝關節置換術引起的髕骨關節間摩擦力增加，改善髕骨運動軌跡，進而降低膝前痛的發生率。本研究發現，A組術后1年KSS評分、Feller評分高于B組，與趙傳喜等[13]研究結果一致，提示在單側全膝關節置換術中應用髕骨縮小聯合外側支持帶松解能促進退行性膝骨關節炎患者膝關節及髕骨功能的恢復。膝關節功能與髕骨功能密切相關，髕骨是伸膝裝置中較為重要的部分，髕骨功能在全膝關節置換術后膝關節功能恢復與膝前痛中發揮著重要作用[14]。外側支持帶松解能改變髕骨關節的壓力分布，減少髕骨關節接觸應力，調節髕骨關節適合角，可糾正關節面的軟骨變性，進而改善膝關節及髕骨功能。切口感染、裂開及皮緣壞死是全膝關節置換術后常見的并發癥，且有研究發現在全膝關節置換術中不松解外側支持帶與松解患者的并發癥發生情況基本相同[15]。本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較無明顯差異，與其研究結果一致，提示在單側全膝關節置換術中應用髕骨縮小聯合外側支持帶松解治療退行性膝骨關節炎并不會增加并發癥風險。

綜上所述，單側全膝關節置換術中髕骨縮小聯合外側支持帶松解可以減少退行性膝骨關節炎患者膝前痛的發生，促進膝關節功能及髕骨功能的恢復，安全性較好。