“帶刻度”尼龍繩裝置在腸道帶蒂息肉尼龍繩套扎術中的應用價值

鄧睿，關磊，曹冬冬，程亞平

內鏡器械的更新和內鏡技術的迅猛發展，使得各類內鏡下治療器械的應用范圍不斷得到擴展。尼龍繩套扎技術是近年來得到迅速發展的技術之一；內鏡下尼龍繩套扎技術不僅能顯著降低內鏡下治療消化道息肉帶來的出血穿孔風險，與金屬鈦夾的聯合應用，還能有效地實現消化道出 血的治療和內鏡切除術后創面的縫合[1]。尼龍繩套扎技術的應用，有效地避免了息肉電切術中出血、穿孔等并發癥的發生[2]。

大腸息肉是指所有向腸腔突起的贅生物的總稱，包括腫瘤性贅生物和良性贅生物，患者常表現為腹脹、腹瀉等癥狀，目前通常對大腸息肉患者給予手術治療，通過切除腫物，改善患者腹脹等臨床癥狀[3]。鈦夾、尼龍繩是兩種常用的套扎方式，通過阻斷息肉下方血流，抑制息肉血液循環，進而可促進息肉壞死，有助于手術的順利進行；相比于鈦夾，在腸鏡下應用尼龍繩行大腸粗蒂息肉切除術，可提高手術成功率，縮短住院時間[4]。王奎等[5]也報道應用尼龍繩套扎聯合高頻電凝治療粗蒂結腸息肉，取得了良好的效果。

尼龍繩在臨床使用過程中有較大的技巧性，如操作不當，會出現各種不良事件[6]。郭思明等[7]報道尼龍繩在臨床中作用巨大，但存在著套扎時用力過度導致息肉機械切割、鈦夾脫落、尼龍繩斷裂及鈦夾倒在荷包內影響閉合等風險；應用尼龍繩結扎時要把握好力度，用力過大易因機械性勒斷息肉而造成大出血。同時套扎時也存在套扎不徹底從而未起到結扎作用。

如何在結扎過程中更加有效判斷體內尼龍圈的結扎情況，即尼龍圈套扎后的松緊程度問題亟需解決[8]。筆者將現有尼龍繩裝置進行改良，在尼龍繩裝置手柄處增加刻度，用以判斷尼龍繩結扎情況。改良后的尼龍繩裝置在臨床使用過程中，取得了不錯的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年1月至2021年9月我內鏡中心腸道帶蒂息肉患者100例。納入標準：腸道帶蒂息肉直徑1.0～3.0 cm，蒂部直徑0.5～1.5 cm，需用尼龍繩行蒂部結扎者。排除標準：息肉切除過程中由于圈套器過于靠近蒂部，切除后尼龍繩當時脫落者排除。

將篩選合格的病例按隨機數字表法分為試驗組和對照組各50例。實驗組患者運用改良后尼龍繩裝置，對照組患者運用未經改良尼龍繩裝置，以上內鏡手術由技術水平相當的醫生和技術水平相當的助手完成。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 采用日本OLYMPUS CF-HQ290電子結腸鏡和尼龍繩裝置及尼龍環、德國 ERBE VIO 200D 高頻電刀、德國FLIX圈套器，經改良后的尼龍繩裝置結構見圖1。未改良的尼龍繩裝置沒有如下圖所示的“11”這個部件。臨床使用的經簡單改裝后尼龍繩釋放裝置手柄，見圖2。(在手柄處用記號筆描上刻度值?？潭戎?0代表尼龍繩在裝置中的原始位，改良后的手柄不與患者直接接觸，無倫理方面問題；改良后的手柄可進行高水平消毒和環氧乙烷滅菌處理，符合醫院院感規定)

1尼龍圈；2勾拉管芯；3金屬鞘管；4外鞘管；5滑動結；6連接桿；7鉗柄環；8鎖緊卡頭；9滑動鉗環；10鎖緊螺絲；11刻度值

圖2 改良前后尼龍繩釋放裝置手柄圖

1.2.2 治療過程 操作者在內鏡下發現帶蒂息肉后，由助手配合將裝有尼龍環的尼龍繩裝置送入內鏡鉗子管道中，待尼龍繩裝置前端在內鏡視野中出現后。①由助手張開尼龍環；②經調整后，當尼龍結扎環處于息肉蒂部底時進行預收；③若尼龍結扎環位置理想則繼續完成套扎和釋放步驟，實驗組在套扎過程中，依據長度L0[設定尼龍環在尼龍繩裝置中總長度為L1(目前在用奧林巴斯系列尼龍環，安裝在白色盤上的尼龍環L1=7 cm；黃色則為4.3 cm)，套取息肉蒂部后尼龍環已用長度為L2，則息肉蒂部所剩尼龍環長度為L0=L1-L2，0

在套扎這一步中，如果用力過度，則易發生息肉機械切割；如果因阻力感明顯而提前釋放則易發生套扎不徹底。

1.3 術后并發癥及隨訪

患者術后宜臥床休息，禁食1～3 d，常規給予抑酸、止血、抗感染及營養支持等治療。密切觀察患者癥狀和體征，注意有無腹痛、便血、氣腹等并發癥出現，必要時行腹部平片檢查。術后依據標本病理結果定期進行隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 尼龍繩套扎完成時間：指從結扎環套在有蒂息肉上至釋放結扎環的時間。

1.4.2 息肉機械切割發生率：指機械切割例數/對應組的手術例數，息肉機械切割是指用結扎環勒斷息肉或結扎完成后即出現出血現象。

1.4.3 套扎不徹底率：指結扎不徹底例數/對應組的手術例數，套扎不徹底指釋放后的結扎環最終直徑仍大于息肉蒂部，未能扎緊蒂部，可導致息肉電凝切除后出現出血。

1.4.4 手術并發癥包括出血、穿孔、感染等。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 一般情況

實驗組男38例、女12例， 年齡15～74歲,平均(50.7±13.36)歲；對照組男40例、女10例，年齡15～78歲，平均(53.12±13.57)歲。 兩組在性別構成(P=0.629)、年齡(P=0.37) 上差異無統計學意義。

實驗組息肉直徑(1.90±0.60)cm,蒂部直徑(0.85±0.25)cm;對照組息肉直徑(1.74±0.54)cm，蒂部直徑(0.81±0.19)cm。兩組息肉直徑(P=0.16)及蒂部直徑(P=0.475)上差異無統計學意義。

2.2 兩組手術指標比較

實驗組完成套扎時間(82.02±5.41)s,短于對照組的(99.14±5.98)s (P<0.05)。實驗組套扎不徹底率低于對照組[0.0%比16.0%(8/50)，P=0.003]，差異有統計學意義；實驗組息肉機械切割率低于對照組[0.0%比4.0%(2/50)，P=0.153]，但差異無統計學意義。

2.3 術后并發癥

兩組患者均未出現術中穿孔。試驗組有2例(4.0%)患者出現術后出血，對照組4例(8.0%)患者出現術后出血(P=0.399)，差異無統計學意義。兩組患者均內鏡下止血成功，無一例出現遲發性出血以及需要輸血治療的情況。

3 討論

馮春等[1]認為尼龍繩套扎距基底部上方0.5 cm以內最為適宜，可以避免殘留殘蒂過長導致病變殘留情況的發生。在臨床使用過程中，尼龍繩套扎的蒂部自基底部0.5 cm開始計算。在切割過程中要與尼龍繩離開一定距離，避免尼龍繩過早脫落[9]。

尼龍繩套扎術中要正確判斷尼龍繩套扎的效果，密切觀察息肉顏色變暗紅，證明尼龍繩套扎有效。改良后的尼龍繩裝置，可有效評估尼龍環套扎直徑，并能較快確定尼龍環套扎終點刻度，在臨床使用過程中，由于尼龍繩的彈性因素，通常0

對尼龍繩的材料進行改進可有效改善手柄端刻度值與尼龍繩所剩長度的不一致的問題，臨床中樂奧等尼龍圈已能較好解決這一問題。

本研究中，尼龍繩套扎時間縮短，可能與了解尼龍環套扎過程中尼龍環套扎終點刻度有關；而在了解了尼龍環套扎終點刻度后，操作者可有效評估套扎直徑，可以有效避免尼龍環未徹底套扎，因此可以避免補打金屬夾或者再次尼龍繩套扎，節約了醫療成本。

在臨床中，操作者對機械切割警惕性都比較高，通常情況下很少發生；而在切除后，若發生明顯的尼龍繩套扎不徹底現象，均會采取金屬夾封閉或再次尼龍繩套扎，因此兩組術后出血發生率并無明顯變化。

隨著消化內鏡診療技術的不斷發展，尼龍繩套扎技術被廣泛應用，主要臨床用途包括手術創面的閉合[10-12]、穿孔的閉合[13-14]、息肉結扎[15-16]、潰瘍閉合[17]、漏口閉合[18-19]、異物取出[20]等。尼龍繩的應用在我國得到很大推廣，尤其是在防止帶蒂息肉術后出血中具有重要意義[21]。也有研究指出，相比于鈦夾，尼龍繩結扎的手術成功率較高[22]。王菲等[23]報道也發現，在大腸粗蒂息肉的切除術中，尼龍繩套扎效果優于鈦夾。

在每一次的尼龍繩套扎過程中都離不開尼龍繩裝置的科學使用，因此如何能發揮其性能的最大優越性，值得我們不斷的去研究和改進[24]。

通過在尼龍繩裝置上增加刻度值，從而降低了尼龍套扎過程中的失誤發生率，有效地提高了套扎時間，為更好發揮尼龍繩性能提供了一種方向。