膽囊結石患者內鏡保膽取石術后結石復發影響因素分析

程相超 張家明

（河南省直第三人民醫院 1. 普外科；2. 消化病診療中心，河南 鄭州 450017）

膽囊切除術是目前膽囊結石的主要治療方式。但膽囊是重要的消化器官，有十分重要的生理功能，將其切除后容易出現感染、膽管損傷、膽瘺等多種并發癥[1]。采用內鏡保膽取石術雖可在有效清除結石的同時保留膽囊功能，但術后結石復發率較高，可達10%左右[2]。為提高內鏡保膽取石術后的治療效果，減少術后結石復發風險，我們分析了536例行內鏡保膽取石術患者的臨床資料，探討影響術后結石復發的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018 年11 月—2021 年12月在河南省直第三人民醫院行內鏡保膽取石術的536 例膽囊結石患者的一般資料。其中男225 例，女311 例；年齡21 ～75 歲，平均（33.02±4.95）歲，納入標準：①膽囊結石均符合參考文獻[3]中的診斷標準；②無手術禁忌證，均行內鏡保膽取石術；③臨床資料完整；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①精神異常；②有上腹部手術史；③凝血系統異常者；④不能配合完成研究者。本研究已由本院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法 患者行內鏡保膽取石術，術后進行為期1 年的隨訪，采用電話隨訪方式叮囑患者到醫院進行腹部B 超復查，評估其復發情況。B 超檢查顯示膽囊內發現結石（包括泥沙樣結石）判定為復發。收集患者術前一般資料，包括性別、年齡、是否合并膽囊息肉、是否合并糖尿病、是否有膽石癥家族史、飲食偏好、運動習慣、結石數量、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、血總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。膽囊壁厚度經腹部B 超測定。膽囊收縮功能測定方法：患者首先在空腹狀態下行上腹部彩超，測量膽囊的內徑并計算膽囊容積（空腹容積），然后讓患者攝入油脂食物，再次經B 超測定膽囊內徑并計算膽囊容積（餐后容積）。膽囊收縮率=（空腹容積-餐后容積）/空腹容積×100%。膽囊收縮率＞80%為良好；60%～79%為減弱；40%～59%為明顯減弱；＜40%為差[4]。

1.3統計學分析 應用SPSS22.0 軟件作統計處理，計數資料以例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以表示，行t檢驗。將單因素有意義項納入Logistic 回歸模型中>理，計數資料以例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以表示，行t檢驗。將單因素有意義項納入Logistic 回歸模型中作多因素分析用以明確術后結石復發的因素，并根據影響因素進行賦值建立風險評估模型，利用受試者工作特征（ROC）曲線評估預測效能，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素分析 除性別、年齡、合并糖尿病、合并膽囊息肉和運動習慣等因素外，兩組有無膽石癥家族史、飲食習慣、結石數量、膽囊收縮功能和TG 水平的差異均有顯著的統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結石復發影響因素的單因素分析[例(%)]

2.2多因素分析 內鏡保膽取石術后結石復發的獨立影響因素為有膽石癥家族史、喜愛油膩飲食、結石數量≥3 個、膽囊收縮功能異常和TG 水平＞1.7 mmol/L，見表2。

表2 內鏡保膽取石術后結石復發的Logistic 回歸模型多因素分析

2.3單一風險因素及構建風險評估模型的ROC 分析 經ROC 曲線分析，構建的風險評估模型ROC曲線下面積（AUC）最高，為0.818，靈敏度、特異度分別為90.62%、78.12%，提示各影響因素聯合預測在評估保膽取石術后結石復發風險方面具有較高的臨床價值。見表3 和圖1。

圖1 單一風險因素及構建風險評估模型的ROC 分析

表3 單一風險因素及構建風險評估模型ROC 分析結果

3 討 論

膽囊結石的發病機制較為復雜。例如，不健康生活習慣，如飯后久坐會使膽汁中膽汁酸和TC比例出現失調，導致TC 沉積；平日無運動鍛煉的習慣，會促使膽汁延遲排空，造成膽汁淤積。膽囊切除術治療膽囊結石能從源頭上有效防止結石的復發，但將膽囊切除后易出現感染、膽管損傷、膽瘺等多種并發癥。內鏡保膽取石術可使膽道保持完整性，不損害膽囊功能，但大量臨床研究結果顯示其雖可改善患者的臨床癥狀，但無法從根本上消除致病因素，患者術后結石復發率較高[5-6]。

本研究中，行內鏡保膽取石術患者復發率為5.97%（32/536 例），這與劉強等[7]報道的研究結果基本相符。為進一步使術后結石復發風險得到有效降低，需要明確術后膽囊結石復發的影響因素。本研究結果表明，是否有膽石癥家族史、飲食習慣、結石數量、膽囊收縮功能以及TG 水平是術后結石復發的獨立影響因素。①曾智[8]報道，有膽石癥家族史的人群發生膽囊結石的風險是普通人群的1 ～2 倍，且術后復發率也較高，這可能是和家庭的日常飲食和生活習慣有關。本研究也顯示，有膽石癥家族史的患者術后復發的風險較高（OR=9.641）。②飲食不規律，例如長期不吃早餐，會造成膽汁濃度的增加，促使細菌的繁殖，從而促進膽囊結石的形成。此外，長期喜油膩飲食者會導致高脂、高膽固醇的過分攝入，促使機體脂質代謝出現異常，有利于結石的形成[9]。③患者行內鏡保膽取石術后，并未改變其膽汁成分，膽囊中的促合成因子仍比較多，因此膽囊結石多發患者術后結石復發的危險依然較高[10]。④若機體的膽囊收縮功能降低，則會出現延遲排空，造成膽汁潴留等情況而導致結石，而患者的膽囊收縮功能較好，即使有膽紅素鈣沉淀或者TC 小結晶等現象，也能將其從膽囊中清除，從而使結石復發風險降低[11]。⑤較高水平的TG 可對磷脂的合成起到抑制作用，使磷脂和膽固醇二者水平失調，易致膽固醇析出產生結晶，使術后結石復發的風險增加[12]。

我們還進一步構建了風險評估模型。ROC 曲線分析結果表明，是否有膽石癥家族史、飲食習慣、結石數量、膽囊收縮功能、TG 水平這5 項影響因素聯合判定模式下的AUC 為0.818，且靈敏度和特異度均提高。提示采用上述5 種指標聯合評估內鏡保膽取石術后結石復發風險具有較高的臨床價值?？紤]原因可能是因為上述5 種影響因素在一定程度上直接或間接對術后結石復發產生影響，具有較好的相關性。

控制相關危險因素對減輕術后結石復發風險尤為重要。建議對行內鏡保膽取石術患者開展全程化管理：①建議患者術后減少食用高脂、高膽固醇食物；適當食用富含豐富的纖維素、維生素、礦物質以及碳水化合物等，以改善膽固醇代謝，防止膽結石的形成[13]；適當攝入魚肉、雞肉等低脂肉類，在保證患者每日所需營養的同時，有效控制TG 水平。有報道顯示，術后油膩飲食者膽囊結石的復發率高，可能與過分攝入高脂、高膽固醇導致脂質代謝障礙，為結石的形成提供有利條件有關[14]。②術后要適當進行運動鍛煉，以提高膽囊肌收縮力，促進膽囊排空，防止膽汁淤積。③由于膽囊壁增厚促使膽鹽吸收，從而降低了膽汁中膽鹽水平，有利于析出結晶，故膽囊壁厚度≥4 mm 患者術前應采取有效的抗感染治療措施，并定期復查膽囊壁厚度，若厚度一直≥4 mm，則不建議行內鏡保膽取石術。膽囊收縮功能下降會造成膽固醇微結晶，導致膽泥或細小結石無法排出，容易引發感染并促使結石形成，因此對于膽囊收縮功能下降患者，也不建議進行內鏡保膽取石術。無論是保膽還是切膽都應嚴格遵循手術適應證和禁忌證原則，并依據患者的實際病情和個體差異，選擇最為合適的治療方式。

綜上所述，有膽石癥家族史、油膩食物飲食習慣、結石數量≥3 個、膽囊收縮功能差、TG 水平≥1.7 mmol/L 是內鏡保膽取石術后患者結石復發的危險因素。應對患者的上述相關危險因素予以有效控制，同時給予有針對性的防治措施來降低術后膽囊結石復發風險。