乳酸清除率對小兒膿毒性休克預后評估的意義

王普意

（河南省安陽市婦幼保健院兒童重癥醫學科，河南 安陽 455000）

小兒膿毒性休克是指因各種致病菌、毒素侵入人體造成體循環、微循環障礙，因組織血液灌注不足而導致休克，病情兇險，病死率較高[1]。膿毒性休克可造成局部組織細胞缺氧，并發生局部氧債，從而引起機體乳酸代謝障礙，產生高乳酸血癥，故一般將血乳酸值作為監測小兒膿毒性休克的敏感指標，用來判斷疾病進展及預后[2]?，F階段，關于治療過程中各時間節點乳酸水平與休克后組織缺氧程度的關系尚存在爭議，為此，本研究觀察了不同預后膿毒性休克患兒液體復蘇前后血乳酸水平和乳酸清除率的變化，報告如下。

1 病例與方法

1.1病例 采用回顧性研究方法，收集2018 年4 月—2020年4 月河南省安陽市婦幼保健院兒童重癥醫學科收治的60例小兒膿毒性休克患兒的臨床資料，其中男34 例，女26 例；年齡1 ～12 歲，平均（6.5±3.8）歲。60 例均符合文獻[3]中小兒膿毒性休克診斷標準，排除伴有其他嚴重感染性疾病患兒、因其他原因引起的休克患兒以及病歷資料不完整者。根據治療結果將患兒分為存活組（治愈出院）45 例和死亡組15 例。存活組中男30 例，女15 例；年齡1 ～12 歲，平均（6.52±1.84）歲。死亡組中男9 例，女6 例；年齡1 ～11 歲，平均（6.11±1.79）歲；死亡時間為6 ～24 h，平均（15.35±2.12）h?；颊呒凹覍倬鶎χ委熤橥?，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準后執行。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示具有可比性。

1.2治療方法 60 例患兒于入院后及時進行抗感染、強心、醒腦、液體復蘇等治療，并積極消除休克原因。

1.3觀察指標 ①兩組患兒分別在入院時及液體復蘇治療后6、12、24 h 采集橈動脈血，采用血氣分析儀檢測血乳酸，計算乳酸清除率[4]。②于入院時及液體復蘇治療后6、12、24 h 記錄兩組的急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）。APACHE Ⅱ系統涉及12 項生理學參數，各項分值計分在0 ～4 分之間，分值高提示病情嚴重。

1.4統計學分析 采用SPSS 24.0 軟件處理數據信息，計量資料采用表示，行t檢驗；計數資料采用例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1血乳酸及乳酸清除率的變化 兩組液體復蘇后血乳酸水平均下降（P＜0.05），但治療前及治療后，存活組血乳酸水平均低于死亡組，乳酸清除率高于死亡組（P＜0.001），存活組乳酸清除率隨著治療時間的延長，升高更為明顯。見表1。

表1 存活組和死亡組患兒液體復蘇前的血乳酸水平及液體復蘇后不同時間乳酸清除率的比較

表1 存活組和死亡組患兒液體復蘇前的血乳酸水平及液體復蘇后不同時間乳酸清除率的比較

注：與本組治療前比較：*P ＜0.05。

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2.2APACHE Ⅱ評分的變化 死亡組治療前后APACHEⅡ評分均高于存活組(P＜0.001)，見表2。

表2 存活組和死亡組患兒液體復蘇前后APACHE Ⅱ評分的比較

表2 存活組和死亡組患兒液體復蘇前后APACHE Ⅱ評分的比較

注：與本組治療前比較：*P ＜0.05。

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3 討 論

目前已知導致小兒膿毒性休克的病因主要包括以下方面：①急性感染性疾病，一般在院外起病，急性發作，疾病嚴重程度存在較大差異性；②繼發性感染引起，起病相對隱匿，會被原發病掩蓋；③非感染性休克糾正，如由腸道菌群移位等其他途徑造成的休克[5-7]。目前，糾正組織灌注缺氧是臨床治療小兒膿毒性休克的主要原則。本研究結果顯示，在糾正組織灌注缺氧過程中，血乳酸水平也會相應降低，乳酸清除率則會隨之增加，說明血乳酸水平、乳酸清除率與疾病嚴重程度之間存在密切關系。但是，血乳酸生成、清除以及利用為一復雜過程，血乳酸的水平還與藥物影響、基礎疾病等其他因素有關，因此，一次血乳酸水平的測定及乳酸清除率的計算不足以評價疾病嚴重程度或者判斷預后，需經動態監測，為此本次研究將治療后6、12、24 h 作為動態觀察時間點，以此來驗證血乳酸水平對疾病嚴重程度和預后的影響[4-5]。除此之外，APACHE Ⅱ系統是現階段臨床使用最普遍的預測疾病嚴重程度、預后效果的評分系統。有研究證實，APACHE Ⅱ系統與血乳酸水平相關性良好，可輔助用于小兒膿毒性休克疾病嚴重程度、預后效果的評價[6-7]。

本研究結果顯示，治療前及治療后，存活組血乳酸水平均低于死亡組，乳酸清除率高于死亡組（P＜0.001）；說明血乳酸水平及乳酸清除率與小兒膿毒性休克的預后關系密切，血乳酸水平越高，一般提示患兒機體缺血、缺氧更為嚴重，更容易造成死亡后果。在小兒膿毒性休克發生及進展過程中，休克可引起高兒茶酚胺血癥，增加糖酵解，促使更多的乳酸生成。死亡組患兒治療前血乳酸水平及治療后6、12、24 h 各個時間點乳酸清除率均低于存活組患兒，且存活組患兒乳酸清除率隨著治療時間的推移升高較為明顯?？梢酝茢?，若隨著治療時間的過長乳酸清除率上升較為緩慢，可能提示預后不理想。死亡組治療前后APACHE Ⅱ評分均高于存活組（P＜0.001），說明APACHE Ⅱ分值與疾病預后有關，這是因為死亡組患兒體內缺氧情況通常更加嚴重，對重要生命器官的損害也更大，病情更為嚴重。動態監測APACHE Ⅱ評分同樣能夠反映病情進展、預測疾病預后。

綜上，動態監測乳酸及乳酸清除率，可有效評估和預測小兒膿毒性休克患兒疾病嚴重程度和預后，為進一步提高預測與評估準確性，還可輔以APACHE Ⅱ評分系統。