公立醫院成本精細化管理措施探索

曾杏金

（廣東省清遠市中醫院 廣東清遠 511500）

一、形勢與要求

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，為推動公立醫院高質量發展，能更好地滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求。公立醫院加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，發展方式從粗放管理轉向精細化管理，提升醫療衛生服務的質量，降低重大疾病和突發公共衛生事件發生的概率，從而為公立醫院的成本精細化管理工作提供有力支撐。

建立規范化、一體化、精細化財務管理體系，能完善成本體系，使會計科目、成本項目形成規范的對照關系，實現科室核算和項目成本核算，建立了財務會計與成本會計并軌作業流程。新會計制度是一種統一、科學、規范的會計標準體系。在我國經濟迅速發展的今天，公立醫院也應該在現有的預算會計制度的基礎上對自身的會計體系進行調整與改革，從而降低醫院各項支出的成本，提高公立醫院會計人員進行成本精細化管理工作的準確性，創新新會計制度下醫院成本管理的核算與管理方法，設計成本模式，制定符合實際的會計標準。

2019年會計制度實施，要求醫院加快新舊制度的銜接?？剖业某杀举M用分攤方式比較簡單，還不夠精細，有些科室按照收入占比進行分攤，但是臨床、醫技、輔助等科室與其他后勤類科室的費用的消耗特點存在差異，完全按照收入比例進行費用分攤導致了分配的不科學性。按醫療服務項目進行收費依舊是我國各大公立醫院的收費方式，由此產生了醫院為了謀求更多利潤，而要求業務人員“多開藥、開貴藥”的現象，從而獲得更多的利潤。醫療改革后，新的成本制度對醫院的成本管理精細化水平要求進一步提高。

二、探索與研究

（一）健全成本工作組織體系

進行成本管理系統改革，健全醫院成本工作組織體系，進一步細化成本管理崗位的職責；成立院級領導負責的成本核算工作領導小組，成本核算的日常工作由財務部門負責，設立相應的成本會計崗位、成本組長崗位、分管成本財務科長崗位。醫院成本核算工作領導小組根據本規范及有關法規和制度，擬定本單位成本核算管理辦法和人員崗位責任制，完成成本的核算、分析、考核等工作。

（二）改進措施

1.樹立精細化成本管控意識

以科室成本核算為例，各科室存在工作側重點、工作任務量等差異。這就要求相關工作人員首先對各科室的收入進行核定和分析，預算各個科室的醫療服務收入，積極應用新型醫療技術提升醫療效率，在激烈的醫療市場競爭中提高醫療服務質量。同時，工作人員還應該加強收支預算執行情況的日常監管，培養全院工作人員的成本意識，珍惜和愛護各類醫療物資，有問題隨時整改。此外，財務部門與醫務部、護理部、人力資源部、設備科、后勤保障部、績效科、臨床、醫技、輔助科室召開成本分攤協調會，研究相應改進措施。

加強高值耗材的管理。加強材料采購的計劃性，加強高值耗材管理，誰計劃誰領用誰支出。各病區護士長、材料管理員要把關配合，出庫單需由?？浦魅?、護士長簽名確認。高值耗材領用后必須歸集到計劃科室，同時調至明細科目。已采購材料及時辦理入庫和出庫手續，盡可量做到當月使用當月支出。財務部每月向臨床醫技科室反饋工作量以及科室收支盈余情況，同時，增加各種支出比重的數據（例如耗材占比等），讓科室主任及時掌握科室成本的動態，對科室成本進行實時管理。

優化特殊成本的分攤。為了保證醫療成本和公共成本分攤的準確性與公平性，一些特殊科室的成本分攤工作尤為重要，應采取以下措施。

（1）加強對調入手術室的高值耗材成本分攤。在手術中應用到的高值耗材如肛腸吻合器、疝修補片、切割吻合器和釘倉、射頻氣化等離子手術系統、一次性等離子刀頭等，要對領用科室進行成本分攤。

公共成本按照臨床科室的職工人數、床日數、收入等項目，按一定比例進行分攤，具體包括水費、電費、物業管理費、燃氣費等。例如：水電費的成本分攤，臨床科室職工人數和床日數各占50%進行分攤?？剖衣毠と藬蹬c床日數越多，分攤的水電費越多；科室職工人數與床日數越少，則分攤的水電費越少。

為使后勤保障供應類成本能更為合理地分配至受益科室，醫院采用價格法及工作量法，確定后勤保障輔助科室勞務服務量，根據提供的勞務量，按照受益對象采用直接分配法分配其成本費用。比如，供應室成本的分攤是根據總成本和各種敷料消耗、消毒量、消毒時間等綜合因素，分別計算出每種敷料、各種消毒器械的單位成本。供應室領的中轉的衛生材料，不能算作供應室的成本，其他科室領用時，相當于從供應室這個二級庫領出。消毒物品可采用系數法，計算出總的消毒量，然后再按各部門的消毒量分配成本。房屋建筑物應按實際使用面積將提取的修購基金分攤至各責任科室，這里涉及房屋建筑物面積丈量的基礎工作。

（2）加強各科室固定資產管理。每月進行固定資產盤點，年終進行大盤點，確?？剖业墓潭ㄙY產折舊費和維修費的合理歸集。對設備、總務、基建、信息等主要支出，科室實行業務預算，合理確定資金使用方向，提高資金使用效率?？剖屹徺I新的設備，除了有可行性論證，還要預算帶來的經濟效益，節約成本。設備采購使用后，需要做好各種藥品和醫用耗材在費用預算中的占比工作，尤其是在醫改新政中，藥品的零差價使得各個醫院耗材收入成為醫療成本，要求各科室控制醫用耗材使用量，減少不必要的醫療成本。設備科定期對萬元以上大型設備進行維護，保證購買的固定資產能發揮最大的經濟效益，提高資源利用率。

2.以手術室為例，進行科室成本精細化管理分析

手術室在醫院成本核算中，其作為醫療技術類科室（即為病人提供醫療技術服務的科室），大多只是對醫療服務過程中的中間服務進行服務和管理，醫療服務的最終成果并未完全體現。因此，對于公立醫院的成本精細化管理工作而言，其收入并不歸手術室，而是歸其執行科室。相關管理人員在對科室的資金狀況進行研究與分析時，可以通過執行科室的收入來反映公立醫院整體的經濟狀況。

手術室是使用衛生材料數量的最大的部門，特別是高值耗材使用種類最多。有些醫院的物資管理系統往往只記錄各個科室的領用情況，沒有直接記賬到患者身上。因此，這些消耗成本只能記到科室再分攤給病人。這種記賬方式會引起項目成本和病種成本的不對應，但是不會影響科室成本。要想得到真實的項目成本和病種成本，衛生材料支出情況必須直接記到使用材料的病人身上，才能如實地反映使用的真實情況。

手術室通過向設備科領用衛生材料而產生衛生材料支出，而衛生材料費用最終是通過臨床科室的領用而分攤到使用科室。手術室公共衛生材料成本的分攤，是通過各科室手術的收入占全院手術收入而進行分攤的。

圖1 手術成本核算流程

手術室衛生材料的種類繁多、規格復雜、使用數量大，并且多與疾病種類相關。醫院要設置專人管理衛生材料，建立完整的成本明細記錄。除了所用的耗材外，還包括每月領取辦公用品、特殊性耗材等，對各類物資出入庫進行登記和統計，月底再對比手術數量與成本支出。

手術室的設備折舊費要通過特定手術使用衛生材料和設備分攤折舊費，其他科室不需要分攤其折舊費。例如：婦科和普外科的腹腔鏡、骨科的X光機和關節鏡、泌尿外科的尿道鏡、眼科的顯微鏡等。這些特定的專用設備折舊費細分到每臺手術的成本中，既可以提供設備的使用效率，又可以使手術成本公平公正，確保領用的材料，特別是高值耗材合理分配到使用病區的病人身上。

表1 某醫院乳腺腫物切除術成本一覽表

（三）完善績效管理考核機制

成本精細化管理工作也需要制定多種考評方式，完善績效管理，以確保各項成本管理工作的質量。

應定期開展的部門例會，總結近期工作，對于物資管理不善的科室進行通報批評，對于工作積極負責、物資利用效率高的科室進行通報表揚，并與直接責任人的考核績效掛鉤，形成考核激勵機制。同時，醫院還應秉承公平公正公開的原則，不但要保證人員的知情權，也要讓績效考核工作在監督下進行，體現考核工作的權威性和可靠性。此外，員工間的橫向參考應秉承動靜結合的原則，定期考核和不定期抽查綜合在一起，對日常的績效考核結果和年度績效考核結果進行綜合性分析，有助于提升人員的工作積極性。有效的考評管理制度應建立節約意識，將物資成本管控的責任分擔到每一個物資耗用者的手中。

（四）加強醫院成本精細化管理

醫院會計部門在組織進行各種成本精細化管理工作時，不可避免地會出現一些干擾因素，導致成本精細化管理工作不能完全達到公正、科學的工作要求。例如，醫院會計預算管理的數據核算錯誤等導致成本管理不佳，產生比較大的誤差。醫院內部要探索建立健全醫院成本的管理形式，提高會計人員和其他職能管理人員的考核責任意識，并同時配套建立相應的成本報告制度、公示公告制度等，監督成本職能人員的管理行為，保證成本管理結果的公正性，按照國家規定的工作流程，加強醫院成本管理活動，盡量避免成本管理中摻入主觀情感。

（五）提升管理人員的專業素質

提升醫院管理人員的思想覺悟，不僅有利于加強其各項經濟活動的資金管理，還能夠采取一系列的管理方式，將新會計制度改革的重要意義和新會計制度的基本精神廣泛宣傳到公立醫院的各個部門，爭取工作人員的理解和支持，進而為新會計制度的貫徹實施營造良好的社會氛圍。醫院財政部門的管理人員應加強自身的品德修養，端正自身觀念，樹立正確的價值觀和人生觀，依法設立賬本，依法履行崗位職責要求，完善財務報告，做到真實、有效。醫院的管理人員需要不斷地加強學習，推進新會計制度的實施，運用新的知識，例如，新會計制度、法規，不斷與時俱進，以適應時代的發展變化，提升其專業素質。醫院單純依靠成本管理遠遠不夠，還應鼓勵與支持管理人員從開展經濟活動開始進行相互溝通，將真正有價值的數據資料收歸成本管理室，便于醫院內部工作人員更好地開發與利用這些有益資源。醫院合規合法開展經濟活動，避免醫院為了私利損害國家利益。

三、成效

（一）業務量增加

醫院在現有的運營基礎上進一步梳理管理問題，對手術室的精細化管理做了初步探索，通過努力，取得了一定的成效，手術量創歷史新高。2021年手術室手術臺數同去年同期增長14.21%；介入收入同去年同期增長6.56%。門診小手術同去年同期增長率35.04%；Ⅲ、Ⅳ類手術占比25.08%。

（二）加強成本控制

通過對衛生材料的監控，醫院衛生材料支出占醫療收入的比例從66.55%降到54.23%，下降了12.33%。

（三）科室成本核算更精準，提高工作積極性

醫院衛生材料精細化管理解決了手術室高值材料管理中存在的問題，使高值耗材管理更趨于科學化、精細化，達到了提高效率與工作積極性、降低成本的目的。

利用成本數據報表，對各專業組的成本進行分析，同時對病種成本與醫保報銷費用進行比較，匯總各臨床專業組前十名的病種和發生例數排名前十的病種成本，每月向各專業組提供科室的經營數據，并對其進行分析，向臨床科室提出成本改進的路徑和建議，對科室發展能力、效率和經營穩定性進行分析，提高科室的業務水平。

（四）規避成本的經營風險

很多醫院在運營階段出現問題的主要原因之一，大多與成本體系不規范、成本模式缺乏創新、不符合新會計制度內容等有關，使發審委對醫院業績的真實性產生懷疑。由于很多醫院為了追求經濟效益最大化，成本管理受到諸多不良因素的影響，造成財務問題不斷發生，給醫院運營發展帶來諸多風險隱患。因此，醫院在新形勢背景下進行成本規范化工作，不僅能夠規避成本經營風險，減少醫院在實際運營中的各種損失，醫院整體的運營安全也能得到相對保障。

（五）提高醫院的競爭力

開展成本精細化管理工作，不僅可以有效規避由于環境、項目不確定性帶來的財務風險，還能夠提升醫院的競爭力。更多的企業愿意與盈利能力強、具有長期發展潛力的醫院合作。因此，醫院作出的投資戰略不僅對某個項目會產生影響，也能決定醫院在市場中的所處地位。而醫院所開展的成本精細化管理，不僅可以縮小自身與其他行業之間的發展差距，還能爭取進入更高層次的發展階段，提升自己的競爭力。此外，精細化管理不僅可以樹立正面的形象，還能提升競爭力，實現“溢出效應”，從而促進可持續發展。醫院應鼓勵與支持管理人員將真正有價值的數據資料收歸成本管理室，便于醫院內部工作人員更好地開發與利用這些有益資源，避免醫院為了私利損害國家利益。

（六）保障成本管理的正常運行

部分會計人員專業知識匱乏，工作經驗不足，造成成本精細化管理工作出現一些問題，無法保障成本管理的正常運行，尤其是在醫院發展到一定規模之后。因此，成本管理工作的重要性要求醫院要樹立大局意識，將成本管理工作作為醫院建設的重要組成部分，并且結合實際情況對運營階段出現的成本問題進行及時處理，進而保障成本管理工作的正常運行。

四、結語

會計制度的實施，相對應提高了對公立醫院精細化成本的要求。醫院實施財務精細化管理才能得以生存發展。醫院成本精細化管理能取得良好的成效，對醫院經濟效益的提升以及運營模式的穩定都有重要意義。