穴位注射對針灸治療腰椎間盤突出癥的增效作用隨機對照臨床研究的Meta分析

黃 媛 姚高磊 彭 靜 何善儒 陳廣輝

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣東省佛山市南海區第九人民醫院，廣東 佛山 528200；3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，以腰部及下肢麻木、酸痛等為主要臨床表現。受腰椎間盤退變和積累性損傷的影響，中年人是腰椎間盤突出癥的高發人群。同齡階段老年患者中女性腰椎更易受累[1]。部分青年人發病與自身腰椎椎體移位有關，且主要集中于L4/L5[2]。西醫保守治療無效者常選用手術治療，個別術后患者因繼發腰椎管狹窄、髓核組織清除不徹底等原因而反復發病[3]，復發率可高達20%，術后患者吸煙等不良嗜好可增加復發可能[4]，絕大多數患者可通過口服或外用藥物等非手術治療方法緩解癥狀[5]。中醫治療本病經驗豐富，可選用方法較多，穴位注射是常用有效治療手段之一，操作簡單，患者依從性好。近10年采用穴位注射治療腰椎間盤突出癥的臨床試驗較多，考慮單個隨機對照試驗可能因樣本量不足等原因導致結論說服力不強，本研究采用Meta分析方法研究穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，以期為臨床醫師提供較強的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索維普全文期刊數據庫(VIP)、中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、Embase、Medline、Cochrane Library中應用穴位注射治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗的文獻，檢索語言為中英文。以“穴位注射”“封閉針”“水針”“腰椎間盤突出癥”“腰椎損傷”“腰椎退行性病變”“Acupoint Injection”“Block Therapy”“Lumbar Disc Herniation”等為關鍵詞或主題詞進行檢索。同時手工檢索已發表的相關文獻，為使納入文獻更加全面，追溯納入文獻的參考文獻，檢索時間為自建庫之日起至2021年6月。

1.2 納入標準 ①研究類型：所有文獻均為已經公開發表的文獻，內容為采用穴位注射治療腰椎間盤突出癥的隨機對照臨床研究。②研究對象：均為腰椎間盤突出癥患者。③干預措施：試驗組在對照組干預措施基礎上加用穴位注射，對照組干預措施為電針療法或毫針療法或溫針灸。④結局指標：總有效率、VAS評分、JOA評分。

1.3 排除標準 排除內容包括：研究主題為非穴位注射療法；文章結合其他治療方法；納入患者為腰椎間盤突出癥術后患者；會議類文章；動物實驗文章；綜述文章或經驗介紹；文章涉及手術患者；文章為protocol；數據無法合并類文章；涉及其他疾??；無明確診斷標準的文章；非隨機對照試驗。

1.4 文獻篩選與數據提取 按照已經制定的檢索策略檢索出所需要的文獻后，由兩名已經認真完成Meta分析學習的科研人員根據納排標準通過閱讀標題、摘要等進行文獻篩選，確定納入文獻后提取相關數據：包括作者、年份、診斷標準、干預措施、結局指標等，在文獻篩選和數據提取過程中如有分歧，則請第三位科研人員仲裁。

1.5 質量評價 由兩名科研人員采用Cochrane 協作網系統評價手冊的方法學和質量評價標準進行納入文獻質量評價，對每一篇納入文獻從7個條目進行質量評價：隨機序列產生、分配隱藏、實施盲法、結局評估偏倚、報告不完整性、選擇性報告、其他偏倚，每一項分3種評價等級：低風險、高風險、不清楚。文獻質量評價結果如有分歧，則由第三名科研人員仲裁。如果文獻某條目評價為低風險或高風險，則表明不可能嚴重地改變結果或可對結果質疑，不清楚則嚴重削弱了結果的科研可信度。

1.6 統計學分析 應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4.1版本軟件進行統計學分析并繪制相關圖片，計數資料、計量資料分別用比值比(0R)、均數差(MD)及95%置信區間(95%CI)表示。統計學分析過程中檢驗納入研究文獻的異質性，當檢驗結果I2<50%或P≥0.1時，判定納入文獻同質性好，異質性小，采用固定效應模型進行Meta分析；當異質性檢驗結果為I2>50%或P<0.1時，判定納入文獻同質性差，異質性大，采用隨機效應模型進行 Meta分析，并嘗試分析異質性來源。采用軟件繪制漏斗圖，并根據漏斗圖是否對稱分布分析納入文獻是否存在發表偏倚。采用“逐項剔除法”依次剔除納入的每一篇文獻，進行敏感性分析評價其余文獻合并效應后結果的穩健性。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 按照上述檢索策略，在維普全文期刊數據庫(VIP)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、Embase、Medline、Cochrane Library數據庫檢索相關文獻，共計723篇，去除370篇重復文獻，根據納排標準篩選文獻，排除動物實驗、非平行對照文獻、非臨床試驗文獻、會議論文、protocol類文獻等，最終納入14篇文獻[6-19]，詳見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 經篩選，本研究共納入14篇文獻，全部為近10年發表的文獻，樣本量共計1182人，試驗組598人，對照組584人。納入文獻診斷標準中涉及到《中醫病證診斷療效標準》的有9篇文獻[6,8-12,14,17,19]，涉及到《實用骨科學》的有1篇文獻[7]，涉及到《臨床疾病診斷與療效判斷標準》的有3篇文獻[6,16,18]，涉及到《腰椎間盤突出癥》的有3篇文獻[12-13,15]。納入文獻的試驗組干預措施均包含穴位注射，5篇文獻以普通針刺[6,7,10,14-15]為對照組干預措施，7篇文獻以電針[8-9,11-13,17,19]作為對照組干預措施，2篇文獻以溫針灸[16,18]為對照組干預措施。13篇文獻[6-9,11-19]的結局指標包含總有效率，5篇文獻[9-10,12,16,18]的結局指標包含VAS評分，4篇文獻[6-7,9,12]的結局指標包含JOA評分。納入文獻均報告了試驗前試驗組和對照組年齡、性別等基本特征無顯著性差異，具有可比性。具體如表1所示。

表1 納入文獻基本特征表

2.3 納入文獻質量評價 5篇文獻[6,8,10-12]采用隨機數字表分組，2篇文獻[7,19]以就診順序分組，剩余7篇文獻[9,13-18]雖采用隨機分組但未指明具體隨機方法?？紤]到穴位注射與普通針刺、電針和溫針灸治療方法具有明顯差異性，所有文獻均未能對受試者采用盲法。1篇文獻[10]報告了干預后暈針的不良反應。1篇文獻[11]報告了隨訪結果。1篇文獻[6]報告了脫落病例。納入文獻質量評價結果如圖2和圖3所示。

圖2 偏倚風險評估結果

圖3 偏倚風險評估分布圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 本研究13篇文獻報告[6-9,11-19]了穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥療效的總有效率，樣本量1124例，試驗組569例，對照組555例，異質性檢驗表明：χ2=4.84(P=0.96，I2=0%)，提示同質性較好，故采用固定效應模型。13個試驗合并效應量OR=5.29，95%CI[3.32,8.43]，合并效應量檢驗Z=7.01，兩組間差異有統計學意義(P<0.00001)，提示穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥的總有效率高于對照組。

考慮到對照組干預措施不同可能會對研究帶來混雜因素，以對照組干預措施分類進行亞組分析。4篇文獻[6-7,14-15]報告了穴位注射加普通針刺與普通針刺治療腰椎間盤突出癥總有效率的差異，樣本量535例，試驗組272例，對照組263例，異質性檢驗表明：χ2=3.44(P=0.33，I2=13%)，提示同質性較好，故采用固定效應模型。4個試驗合并效應量OR=6.85，95%CI[3.19,14.69]，合并效應量檢驗Z=4.94，兩組間差異有統計學意義(P<0.00001)，提示穴位注射加普通針刺治療腰椎間盤突出癥的總有效率顯著高于普通針刺治療腰椎間盤突出癥的總有效率。7篇文獻[8-9,11-13,17,19]報告了穴位注射加電針與電針治療腰椎間盤突出癥總有效率的差異，樣本量453例，試驗組229例，對照組224例，異質性檢驗表明：χ2=0.87(P=0.99，I2=0%)，提示同質性較好，故采用固定效應模型。7個試驗合并效應量OR=4.57，95%CI[2.42,8.62]，合并效應量檢驗Z=4.68,兩組間差異有統計學意義(P<0.00001)，提示穴位注射加電針治療腰椎間盤突出癥的總有效率顯著高于電針治療腰椎間盤突出癥的總有效率。2篇文獻[16-18]報告了穴位注射加溫針灸與溫針灸治療腰椎間盤突出癥總有效率的差異，樣本量136例，試驗組68例，對照組68例，異質性檢驗表明：χ2=0.03(P=0.85，I2=0%)，提示同質性較好，故采用固定效應模型。2個試驗合并效應量OR=3.79，95%CI[0.76,18.93]，合并效應量檢驗Z=1.62,兩組間差異無統計學意義(P=0.10)，提示穴位注射加溫針灸治療腰椎間盤突出癥的總有效率并不顯著高于電針治療腰椎間盤突出癥的總有效率。具體如圖4所示。

圖4 總有效率森林圖

2.4.2 VAS評分 本研究納入文獻中共有5篇文獻[9-10,12,16,18]報告了穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥療效的VAS評分，樣本量327例，試驗組165例，對照組162例，異質性檢驗表明：χ2=30.62(P<0.00001，I2=87%)，提示異質性大，故采用隨機效應模型。5個試驗合并效應量MD=-1.05，95%CI[-1.51,-0.59]，合并效應量檢驗Z=4.46,兩組間差異有統計學意義(P=0.00001)，提示穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥的VAS評分顯著低于對照組。

考慮到對照組干預措施不同可能會對研究帶來混雜因素，以對照組干預措施分類進行亞組分析。亞組分析表明：與普通針刺、電針和溫針灸治療相比，穴位注射加對照組治療治療腰椎間盤突出癥能顯著降低VAS評分(P<0.00001)。采用“逐項剔除法”進行敏感性分析，結果提示未發現對整體結果影響較大的文獻。具體如圖5所示。

圖5 VAS評分森林圖

2.4.3 JOA評分 有4篇文獻[6-7,9，12]報告了穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥療效的JOA評分，樣本量343例，試驗組176例，對照組167例，異質性檢驗表明：χ2=17.69(P=0.0005，I2=83%)，提示異質性大，故采用隨機效應模型。4個試驗合并效應量MD=1.65，95%CI[-0.13,3.44]，合并效應量檢驗Z=1.82，兩組間差異有統計學意義(P=0.07)，提示穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥的JOA評分并不顯著高于對照組。采用“逐項剔除法”進行敏感性分析，結果提示張偉波[12]的研究對整體結果影響較大，剔除后該文獻與溫針灸治療相比，穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥能顯著提高JOA評分(P<0.00001)。

考慮到對照組干預措施不同可能會對研究帶來混雜因素，以對照組干預措施分類進行亞組分析。亞組分析表明：與普通針刺治療、溫針灸治療相比，穴位注射加對照組治療腰椎間盤突出癥能顯著提高JOA評分(P<0.00001)。具體如圖6所示。

圖6 JOA評分森林圖

2.4.4 發表偏倚分析 由漏斗圖分析可知，納入研究分布不對稱，考慮可能存在發表偏倚。具體如圖7所示。

圖7 納入文獻發表偏倚分析漏斗圖

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，病變部位涉及腰骶椎體及其附屬的肌肉、韌帶等，病情輕者僅有勞累時腰骶部或下肢麻木疼痛，呈陣發性發作，重者二便障礙，且腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見病因，其癥狀嚴重程度與影像學并非成正相關，這對本病的診治增加了困難[20-21]。中醫治療本病經驗豐富，辨證論治，補虛瀉實，疏經通絡。中醫典籍中記載了烏頭湯、干姜苓術湯、獨活寄生湯[22-23]等常用治療本病的方劑，同時充分展示了中醫外治法的具體應用，如小針刀療法[24]、穴位注射療法[25-27]、多種針法[28-30]治療。少數民族醫學治療方法[31-32]同樣得到傳承。

本研究對納入的14篇文獻采用Meta分析方法探究穴位注射加針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。評價的結局指標為總有效率、VAS評分和JOA評分，總有效率為干預后總有效人數與總人數的比值；VAS評分是視覺疼痛模擬評分，評分越小代表疼痛越輕；JOA評分是日本骨科協會制定的專業評分量表，主要用于評分功能障礙的嚴重程度，評分越小代表功能障礙越嚴重。Meta分析結果表明：穴位注射加針刺療法可明確提高治療的總有效率和緩解腰腿疼痛。亞組分析提示：與普通針刺、電針療法相比，穴位注射加對照組治療有利于提高患者的治療總有效率；與普通針刺、電針和溫針灸相比，穴位注射加對照組治療有利于減輕患者疼痛程度；與普通針刺、溫針灸相比，穴位注射加對照組治療有利于減輕患者功能障礙的嚴重程度。因此，與常規針灸治療相比，加用穴位注射有明顯的增效作用。

穴位注射療法又稱“水針”，是通過注射器將含有治療作用的液體注射入穴位的治療方法，注射液體可為自身血液[33]或藥物。在穴位處注射血液的治療方法又稱為“自血療法”，能有效改善患者的免疫力，提高患者的抗病能力，廣泛應用于皮膚病及呼吸系統疾病[34-36]。注射藥物的穴位注射療法具有多種治療作用，刺激穴位可起到疏經通絡的作用，針刺可加強穴位刺激使局部刺激沿經絡傳遞，藥物本身具有相應的藥理作用，局部選穴通常位于病灶周圍，藥物注射直接作用于病灶，加速了藥代動力學作用，使藥物起效時間明顯縮短。研究多個納入文獻皆涉及維生素，維生素是人體不可缺少的微量營養成分，缺乏維生素則會出現多種營養代謝性疾病，維生素在疾病發生過程中的神經修復作用不容小覷[37]。丹參注射液是由丹參、降香等中藥提取物組成，能有效促進神經功能恢復；能活血化瘀、消炎止痛、減輕神經根受到的刺激[38-39]；能促進脛前肌神經恢復和提高β-內啡肽水平[40]。鹿瓜多肽含有多種氨基酸，在改善四肢末端血液循環方面具有重要作用。鹿瓜多肽治療腰椎性疾病在臨床研究上具有循證醫學證據[41]。

此外，侯云霞[42]曾做過同類研究，研究納入文獻均為2013年之前發表的文獻且文獻質量相對較差，Meta分析過程中沒有進行敏感性分析，不能確保結論的穩健性。本研究與既往研究相比，納入的14篇文獻均為近10年發表的文獻，具有較強的時效性。本研究結論已通過敏感性分析的檢驗，結論可靠。但本研究仍具有一定的缺陷，如：納入文獻中穴位注射的藥物種類差別大，可能帶來混雜因素；由于穴位注射的特殊性，無法與對照組干預措施形成盲法，希望以后的研究者能設計出具有雙盲的臨床試驗，對照組干預措施包括注射生理鹽水與試驗組的藥物形成盲法對比。