單孔胸腔鏡在右上肺段切除中的臨床應用

胡 智，戴天陽

西南醫科大學附屬醫院胸外科（瀘州 646000)

胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)最早于二十世紀初在臨床上應用于肺部疾病治療。SWANSON 等[1]首次通過RCT 試驗確認胸腔鏡肺葉切除在臨床上的可行性。而單孔胸腔鏡技術(uniportal video-assisted thoracic surgery，UVATS)是胸腔鏡進一步微創化的表現。單孔胸腔鏡最初用于肺葉楔形切除[2]，之后單孔胸腔鏡在肺葉、全肺、支氣管袖、肺動脈袖式切除重建等術式中逐步開始應用[3-8]。近年來隨著胸腔鏡手術的經驗積累和器械改進，單孔胸腔鏡在全球范圍內逐漸興起，隨著JCOG0802等臨床試驗數據公布及肺癌早篩的普及，肺段以及聯合亞段切除術在臨床應用日趨廣泛，但肺段切除術在解剖和操作方面的要求有別于過往[9-10]。本文通過分享國內外研究經驗，以2021 年1 月至6 月于西南醫科大學附屬醫院胸外科行右肺上葉S1、S2、S3 段切除術的病人為例介紹完全單孔肺段切除的流程、技巧及一些單孔胸腔鏡思考，希望對此類手術的開展提供一定的借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人共16 例，其中男7 例、女9 例，中位年齡52.5（36～68）歲。術前常規采用胸部高分辨薄層CT及三維重建檢查，明確病變大小、性質、位置，并完成對靶段切除范圍、段門支氣管及血管分支變異情況的評估。以結節最大直徑≤2 cm，磨玻璃病變（groundglassopacity，GGO）成分≥50%作為手術指征。術前完成腫瘤轉移排查，常規行血實驗室檢測、心肺功能評估，對于高齡（≥70歲）和/或合并高血壓、糖尿病、冠脈鈣化明顯的病人行冠狀動脈造影檢查。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料Table 1 General information of patients

1.2 手術方法

病人取健側臥位，靜脈吸入復合全麻。術者，扶鏡手居于病人腹側，助手居于病人背側。切口取腋后線第5 肋間(3～4 cm)，放置保護套，切口后緣垂直置30度胸腔鏡，助手扶住肺葉牽拉鉗。手術入路：S1段切除通常經奇靜脈弓下入路；S2 段切除經后縱膈上葉支氣管入路；S3段切除一般打開水平裂，經肺靜脈入路。靶段結構解剖處理：①S1段切除：于奇靜脈下緣打開縱膈胸膜顯露肺門，游離V1a+b（肺靜脈最上分支并向肺尖走形）并切斷；進一步往深面解剖顯露A1 和A3，優先切斷A1 腹側分支，血管以絲線或Hem-o-lock 結扎后超聲刀離斷。解剖上葉支氣管向后縱隔背側確認B1和B2 分叉，分離后依據支氣管粗細選擇適宜釘艙離斷，膨脹萎陷確定S1 邊界，沿V1b 和V2a，膨脹萎縮線切割。②S2 段切除：暴露中心靜脈，向腹側、外周牽拉V2，切斷沿上葉下緣走形的V2t，進一步往深面解剖顯露A2 的后升支，顯露離斷A2 后段升支后辨識B2 與B3。膨脹萎陷確定S2邊界，沿V2a和V2c，膨脹萎縮線切割。③S3 段切除：打開縱膈胸膜顯露肺門，識別V1b，進一步往深面解剖中央靜脈，并向外周游離，依次顯露V3b、V3a和V2c，離斷V3b，辨別A1和A3，A3一般走行于V1b腹側。離斷A3后，分離B3前面的淋巴結并予以顯露B3 離斷。膨脹萎陷確定S3 邊界，沿V1b 和V2c，膨脹萎縮線切割。段間平面在靶段門結構離斷后，沿靜脈或支氣管向肺實質游離，經麻醉師純氧鼓肺后自然萎陷，約20 min 左右以直線切割縫合器配合超聲刀裁剪段間平面，術畢切口上下肋間以羅哌卡因行肋間神經阻滯，放置胸腔引流管連接負壓引流球或水封瓶，手術結束。

2 結果

2.1 手術結果

16例病人均在單孔操作下順利完成，無術中中轉。13 例病人為單個病灶，3 例合并同側病灶同期行手術切除，中位手術時間145（80～205）min，中位術中出血量50（20～150）mL，中位術后胸管留置時間3（3～12）d，中位術后住院時間4（4～8）d，病灶中位最大直徑1.1（0.8～1.8）cm。術后病理：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS) 8 例、微浸潤癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)7 例、浸潤癌(invasive adenocarcinoma，IA)1 例。中位采樣淋巴結3（1～9）個。術后并發癥包括：1例病人持續少量肺漏氣，帶管出院，出院后1 w返院拔管。全組無圍術期死亡，病人手術結果詳見表2。

表2 病人手術結果Table 2 Surgical results

2.2 右上肺段解剖辨識及手術處理

A1 和A3 段動脈分支源于肺動脈上干，A2 上行動脈起源于葉間動脈，84%的病人存在A2 反支。NAGASHIMA[11]曾用三維重建技術將右肺上葉動脈走行進行了總結分類（見圖1），其中上干型:右肺動脈的第一支；下干型:右主肺動脈的第二支，起源于動脈的縱隔面，位于肺動脈上干至中葉的近端區域之間；升支型:起源于右肺動脈的葉間部分，通常從第一中葉動脈的遠端分支。上干型（Tr.sup）+升支型（A.asc）占71.9%。下干型（Tr.inf）占17.1%，并可進一步分為兩個類型，Tr.sup+Tr.Inf+A.asc（13.7 %）和Tr.sup +Tr.inf（3.4%）。單純上干型（Tr.sup）占9.9%。

圖1 右上肺動脈各支走行模式圖[11]Figure 1 Types of branching in the right upper lobe arteries

如果A1 分支和A2 反支難以區分，應保留A1 背側分支，因為它可能是A2反支。確認不是A2反支后，首先理斷A1腹側分支。右上肺支氣管分為B1、B2和B3，走行大體可分為三類：三叉型（B1、B2、B3獨立走行）最常見，占44.1%；雙叉型占29.3%，包含三個亞型：B3和B1+2 占14.4 %，B2 和B1+3 占8.8 %，B1 和B2+3 占6.1%；B1 缺失型(B2+BX1a 和B3+BX1b)占4.9%，B2缺失型(B1+BX2a 和B3+BX2b)占2.3%；四分型（B1a+B1b+B2+B3）極為少見，僅占0.8%。右上肺支氣管各支走行分類見圖2。

圖2 右上肺支氣管各支走行模式圖[11]Figure 2 Types of branching of the right upper lobe bronchus

當計劃S2 或S3 節段切除術時，辨識B2 和B3 尤其重要，手術中應將肺葉牽向腹側，尋找V2a+b，可以觀察到B2 走形于V2a+b 前，而B3 走形于V2a+b 后，這有助于暴露B2和B3。段間靜脈源于尖段V1和中央靜脈V.cent。V1b（S1和S3的段間靜脈）和V2a（S1和S2的段間靜脈）走行于S3和S2段。事實上現階段的膨脹萎陷是基于靜脈回流，而非支氣管邊界。右上肺段切除中，多采用肺門靜脈入路，SHIMIZU[12]曾總結了右上肺靜脈分支走行歸納為四類（見圖3）：前干合并中心靜脈型（Anterior with Central）約占80%，而前干合并中心靜脈型（Anterior with Central）根據前干組成可分成Iab 和Ib兩種亞型；單純前干型（V1-2匯入V.ant）約占12%；單純中心靜脈型（V1-2匯入V.cent）約占7%。

圖3 右上肺靜脈各支走行模式圖[12]Figure 3 Types of branching of right upper lobe veins

Iab 亞型：前干收納V1a 和V1b，V2c（S2 和S3 的段間靜脈）匯入中心靜脈，V1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.ant。Ib 亞型：前干僅收納V1b，V2c（S2 和S3 的段間靜脈）匯入中心靜脈，V1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.ant。當計劃S1或S3節段切除術時，有必要肺門向遠端游離，以確定V1b。在中央型中，VX1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.cent，經葉間裂顯露中心靜脈就顯得十分重要，尤其對于S1和S2切除，VX1b在V2c外側流入V.cent，還是在V2c中央側流入V.cent。當S1或S2節段切除計劃用于此型時，如果V2c 被錯誤地識別為V.cent，則無法識別V2a（實際上是VX2a），因為V2a 流入V.ant。V1b（S1 和S3 的段間靜脈）流入V.ant，當計劃S1或S3 節段切除術時，有必要肺門向遠端游離，以確定V1b。V3a和V2c術中容易辨識錯誤，一般根據其與V.cent的匯入角度加以輔助鑒別。V2c位于斜裂后上側，走行常與V2a+b 伴行，V3a 起源于V.cent，走行垂直進入肺裂中央。

3 討論

解剖性肺段及肺葉切除術研究方面，單孔胸腔鏡肺段切除過程中，解剖變異度大是手術難點[13-14]。手術切除流程可結合傳統開胸和VATS經驗，首先從肺裂入路，建立隧道離端葉間裂，解剖靶段血管[15-16]。難點在肺裂融合的處理，牛玲莉等[17]介紹單向式切除的理念可供學習。

AL-AMERI等[18]回顧分析了瑞典卡羅琳斯卡大學醫院2016年至2018年肺癌病人資料，發現單孔淋巴結清掃的陽性率和多孔沒有差別（0.8% VS 1.4%）。MATSUURA 等[19]通過PSM 分析2017 年至2020 年胸腔鏡資料，發現單孔淋巴結清掃數量不低于多孔。本團隊總結發現手術過程中應充分松解肺門、縱隔結締組織；在離端支氣管前，肺葉牽拉便于顯露7、10 組淋巴結，尤其對于7組淋巴結，助手應牽拉肺葉朝向前縱隔使隆突區域擴大、變淺，同時用彎頭吸引器適當推擋周圍血管、食管；而對于2R、4R 組淋巴結，首先從奇靜脈弓下方緊貼腔靜脈后氣管表面解剖，彎頭吸引器則將奇靜脈弓挑起，直至解剖至弓上再打開上縱隔胸膜，再用吸引器弧面將大塊淋巴結結締組織推擋至后縱隔，逐步顯露切除2R、4R組淋巴結。

單孔胸腔鏡對血管的解剖離端是手術成敗的關鍵。軟質束帶穿過血管間隙或段支氣管后牽拉束帶后置入切割縫合器，可以解決單孔角度受限的問題[20]。我們體會：血管牽引與切割器的放置呈反向作用，極易撕裂出現術中出血，應極為謹慎。而對于大血管離端，切割路徑遠端充分解剖極為重要，同時切割器頭端安裝鷹嘴可以降低難度。估計出血可能或段門粘連的情況，可預先阻斷肺動脈后進行解剖。肺段術后漏氣是常見的并發癥之一。劉磊等[21]報道了銩激光處理肺組織切割，這說明銩激光技術在防止肺斷端漏氣方面具有足夠的安全性。我們體會肺段裁剪過程中，對段門的充分松解，實現段裂降維切割處理，可以有效減少肺漏氣的發生。胸腔鏡術后疼痛是術后常見的并發癥。TOSI[22]利用意大利VATS數據庫資料，回顧分析了臨床I-II期NSCLC肺葉切除術病人單孔VATS和三孔VATS的臨床資料，發現單孔VATS肺葉切除術在術后第2、3 d具有較高的（中度/重度）疼痛風險。PERNA等[23]開展了一項比較單孔VATS 和多孔VATS 肺葉切除術的隨機單中心研究，結果發現前3 d的視覺模擬疼痛評分中位數沒有顯示出統計上的顯著差異（分別為P=0.58、P=0.64、P=0.85）；同樣，前3 d嗎啡使用的中位數也沒有顯示出統計上的顯著差異（分別為P=0.72、P=0.81、P=0.64）。以上研究結果提示單孔VATS 并沒有在減少術后疼痛方面體現優勢。本研究團隊術中使用切口保護套，器械也多以垂直位進入胸腔操作，術畢采取肋間神經直視下神經阻滯，術后采用靜脈、口服以及外用止痛貼等進行鎮痛。我們認為不應當簡單以切口數目來預測術后疼痛程度，單孔微創下多模式鎮痛才是病人獲益途徑。周健等[24]對2 112 例圍術期單孔與三孔胸腔鏡肺葉臨床資料進行匹配分析發現，兩者在圍術期效果方面并沒有顯著差異。MAGOULIOTIS等[25]開展的薈萃分析結果顯示單孔VATS 的并發癥發生率更低[OR=0.76(95%CI：0.62～0.93)，P=0.008]，胸管持續時間、住院時間顯著縮短，但術后疼痛程度未發現顯著差異。

4 結論

通過對國內外經驗以及本團隊的實踐總結，我們認為單孔VATS 是安全、可行的，但仍缺乏前瞻性多中心研究。手術處理上，支氣管變異度較大，切除前應做三維規劃，術中標準操作流程仍有待進一步規范。入路根據肺裂發育，靜脈優勢特點來選擇。段間靜脈變異較大，在一定程度上增加了手術難度。

（利益沖突：無）