肺葉間裂發育變異及其影像學評價進展

俞建強，鄭建軍

肺葉間裂是在胚胎發育早期隨著支氣管樹結構的發育，二層臟胸膜深入肺組織內形成[1]。肺葉間裂發育變異包括葉間裂不全、缺如及附屬裂出現，其在生理上意義不大，但在肺內病變定位、炎癥播散、腫瘤侵襲及手術方式選擇等方面具有重要的臨床意義[2-4]?，F代CT技術快速發展，多層螺旋CT（MSCT）實現了各向同性成像，能清晰顯示肺葉間裂及附屬裂[5]，為準確評價葉間裂變異提供了可能。

1 概述

肺葉間裂發育完全是指葉間裂完整伸入肺葉間，和肺門（或縱隔）結構相連沒有中斷；而發育不全是指葉間裂伸入過程中連續性中斷或不能與肺門、縱隔相連，甚至缺如，相應肺組織相互融合，部分病例伴有變異的支氣管或肺動、靜脈分支通過[2,6]。肺葉間裂發育不全或缺如的可能原因：（1）臟層胸膜自身發育異常[7]；（2）肺葉間支氣管、動靜脈分支相互交叉融合，阻礙了臟層胸膜伸入肺葉間的通路[8]。兩者可單獨存在或并存。肺附屬裂是肺葉在發育過程中，部分肺組織（常為肺段）和相鄰肺組織分離形成附屬葉[9]，但其支氣管肺段及支氣管動脈排列正常。附屬裂多為不完全，呈寬度不超過1 mm的直線或斜線，不同深度向肺門方向延伸。

肺葉間裂變異在人群中普遍存在，以葉間裂不全最常見，斜裂及水平裂均可發生，好發近肺門或縱隔旁區[10]。肺附屬裂，白色人種以右肺下葉基底段間最多見[11-12]，國人以右肺下葉背段多見[13]。多項尸檢肺標本研究報道，左斜裂、右斜裂及水平裂不全的發生率分別為7.14%～46.67%、36.67%～70.00%、46.88%～94.00%[14-17]。多項研究顯示左斜裂、右斜裂及水平裂不全的發生率分別為18.60%～62.50%、17.40%～69.73%、20.40%～86.91%，附屬裂發生率為7.5%～35%[3,18-20]。國內黃昊等[21]和關春爽等[22]研究發現左斜裂、右斜裂、水平裂不全的發生率分別為16.41%～42.94%、19.51%～38.74%、45.45%～56.46%，附屬裂發生率為13.97%。各組研究結果差異較大，可能與人種差異、設備類型、CT掃描層厚及圖像重組方案等因素有關。

2 肺葉間裂變異的影像學評價

2.1 影像檢查方法 肺葉間裂僅由兩層菲薄的臟層胸膜形成，在X線胸片上很難顯示。Abiru等[23]對1000份數字X線攝影正常胸片進行觀察，發現葉間裂的水平裂顯示率為74.7%，上外側斜裂為19.7%，上中斜裂為15.4%，下斜裂為1.6%。而肺葉間裂的發育變異在普通X線檢查上基本不能顯示。

常規CT掃描因較大的層厚及層間距不能清晰顯示肺葉間裂及其變異。隨著MSCT技術的發展，圖像層厚越來越薄，分辨力越來越高，并實現了各向同性，再輔以CT三維重組技術（MPR、CPR、MIP等），可獲得清晰及高質的葉間裂圖像。

有關肺葉間裂MPR重組技術目前尚無統一標準。以矢狀切面重組顯示最好，能觀察到所有正常肺葉間裂及發育變異；冠狀切面與斜裂存在約25°夾角、與水平裂約90°夾角，較矢狀切面稍差；而橫軸切面與斜裂呈約45°夾角，與水平裂幾乎平行，顯示最差。最佳重組技術組合為1 mm層厚矢狀切面與冠狀切面，能清晰顯示斜裂、水平裂及發育變異[25-26]。

2.2 CT影像評價

2.2.1 肺葉間裂的CT表現 常規CT表現為乏血管的低密度區，薄層CT顯示為線樣或帶狀稍高密度影，而高分辨率CT通常表現為銳利的線樣影[10]。葉間裂的不同影像表現與CT掃描層厚、角度、分辨率及葉間裂厚度、走行方向等有關[3,27]。通常采用薄層及高分辨率掃描，且使射線角度與葉間裂垂直，葉間裂呈線樣影就較多見。

2.2.2 肺葉間裂不全的范圍 肺葉間裂發育不全的范圍通常在50%以內。Koenigkam-Santos等[2]報道只有4%的葉間裂是完整的，大多數葉間裂不全的范圍在10%～50%。Hemanová等[18]研究顯示左、右斜裂不全的范圍多為21%～40%，而水平裂不全范圍常＞50%。張艷嬌等[28]將肺葉間裂不全的范圍分為1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%四組，結果顯示左斜裂、右斜裂、水平裂最常見的不全范圍分別為26%～50%、1%～25%、76%～100%。采用人工觀察及測量的方法來確定肺葉間裂不全的范圍，費時費力，雖有學者提出了利用計算機自動量化葉間裂完整性的方法，但尚未廣泛應用于臨床[29]。

2.2.3 肺葉間裂不全的分型 肺葉間裂不全區域最常見肺靜脈穿行其中，其次是肺動脈及支氣管。MIP重組圖像能清晰顯示穿行血管的來源和走行方向。根據穿行結構不同，Hermanová等[18]將肺葉間裂不全分4型，其缺點是側重于觀察肺靜脈穿行方式，而沒有對葉間裂不全區域內穿行的肺動脈及支氣管單獨分類，系統性不夠。Otsuj等[30]雖然將肺動脈和肺動脈+支氣管單獨分類，但病例較少（各型僅3例），實用性不夠。張艷嬌等[28]將肺葉間裂不全分為4種類型：Ⅰ型，肺葉間裂不全區呈無血管區；Ⅱ型，相鄰肺葉間肺靜脈穿行；Ⅲ型，相鄰肺葉間單個肺動脈或支氣管穿行；Ⅳ型，肺裂不全區相鄰肺葉完全融合。后者分型更系統，更實用。

2.2.4 肺附屬裂的CT表現 黃昊等[13]報道，右肺、左肺附屬裂最常位于右肺下葉背段、左肺上葉，分別約占91.8%、92.7%。矢狀切面重組，當右肺下葉背段附屬裂與水平裂處同一平面，且在矢狀面與斜裂相交，形成“X”形圖像；當低于水平裂平面時，斜裂受牽拉，三者在矢狀面上呈“工”形圖像[9]。左肺上葉前段與舌段間的附屬裂稱左小裂，將舌段從上葉分離，形成“舌葉”。Aziz等[31]報道右肺下葉基底段間的附屬裂最多見，呈細弧線，矢狀面上與斜裂相連，將下葉內基底段和其他基底段分離。奇裂是日常工作中相對常見的附屬裂，由奇靜脈弓分隔肺尖內側部分形成奇葉。

3 肺葉間裂變異的臨床意義

了解肺葉間裂變異對胸外科術前制定精準的個體化手術方案意義重大。通過MSCT薄層高分辨掃描+MPR三維重組，肺葉間裂及其變異得以直觀、清晰地顯示，解決了以往臨床工作中只能憑經驗判斷的難題，給胸腔鏡手術提供了重要參考[32]。劉貴廷等[33]和邱桐等[34]報道，肺葉間裂變異的肺癌患者，應用傳統模式進行肺葉切除常出現操作困難、術中出血量增多及術后漏氣多發，而術中應用無肺裂肺葉切除技術，可以有效減少術中出血，明顯降低術后漏氣發生率。對于胸腔鏡手術的早期非小細胞肺癌患者，肺裂發育完全與否是其心肺并發癥的重要獨立預測因子，不全患者術后肺炎、肺不張及肺栓塞等并發癥發生率均增高[35]。

肺葉間裂不全和缺如，使相鄰肺組織互相融合，建立了旁路通氣途徑，容易導致炎癥的播散及同側氣體的溝通。Chartis評估系統能準確判斷葉間通氣存在，Her th等[36]利用該系統將嚴重肺氣腫患者分成了葉間通氣（CV）陽性和陰性兩組，結果表明Chartis評估系統對于預測患者是否能夠在支氣管活瓣置入術（EBV）中獲益，其具有75%的準確率，葉間裂完整的患者更容易在EBV中獲益[37]。而Diso D等[38]的研究也證實了CV和術中發現的肺葉間裂不全具有顯著相關性。

4 總結與展望

肺葉間裂發育變異在人群中普遍存在，MSCT薄層掃描及三維重建技術能清晰顯示肺葉間裂不全及附屬裂，且有較高的準確性[28]，但尚存在以下問題：（1）肺葉間裂不全范圍依靠人工觀察與測量，費時費力且欠精準；（2）肺葉間裂不全的具體評價指標尚無統一標準；（3）既往文獻多關注肺葉間裂變異對術前手術方案制定的影響，而對圍手術期并發癥的相關性研究較少。因此，MSCT對肺葉間裂變異的評價方法、標準及圍手術期管理意義等都有待進一步探索。