發育性髖關節發育不良患兒手術后延續護理方案的構建

高 靜，許明慧，程明慧，韓夢蝶，趙 雪，李惠菊*

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730011；2.蘭州大學第二醫院

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒骨科常見病之一，按其病變程度分為髖臼發育不良、髖關節半脫位、髖關節脫位以及髖關節不穩4 種類型[1-2]。若早期得不到治療且病變嚴重者可導致鄰近關節發育異常、畸形，并有發生髖關節骨性關節炎(osteoarthritis,OA)的風險。因此，早診斷、早治療對髖關節的功能及形態恢復具有重要意義。6個月以內的DDH 患兒通常采用挽具治療；6～18 個月的DDH 患兒通常采用閉合復位石膏固定治療；19 個月至4 歲的DDH 患兒閉合復位失敗率高且效果差，常需進行切開復位、股骨截骨術或骨盆截骨術。隨著醫學技術的進步，有手術指征的DDH 患兒手術矯正后多數能夠得到康復。術后第6 周～第12 周，患兒需要在非負重的情況下佩戴支具或石膏固定；術后3～6 個月需要進行手術側肢體功能鍛煉，否則容易因為長時間的石膏或支具固定，出現肌肉萎縮、關節僵硬甚至功能喪失等嚴重不良后果。因此，DDH 患兒術后能否得到有效的康復護理，直接影響其后期生活質量。延續護理的發展，滿足了患兒以及家屬的健康照護需求?！吨袊o理事業發展規劃綱要(2011—2015 年)》要求，護理服務應不斷適應病人多樣化、多層次的健康需求，逐步向院外（如家庭、社區等）延伸，鼓勵醫院在病人出院后積極進行回訪并提供延續護理服務[3]。近年來，國內學者采用“4C”延續護理模型[4]等多種延續性護理模式對DDH 患兒進行延續護理實踐，促進患兒康復。延續護理形式包括電話隨訪、微信隨訪及其他信息化平臺隨訪等[5]，其護理內容不夠全面、系統，缺乏對照護者需求的考慮。本研究針對DDH 的疾病特點及照顧者的需求，通過文獻查閱、德爾菲法形成DDH 患兒術后延續護理方案，為DDH 術出院患兒延續護理干預提供依據。

1 研究方法

1.1 課題組成員及職責 課題組成員包括1 名碩士研究生導師、2 名護士、2 名醫生、1 名在讀研究生，負責編制DDH 患兒手術后延續性護理方案的函詢問卷，對函詢結果進行討論、分析，最終確定DDH 患兒手術后延續性護理方案。

1.2 初步構建DDH 患兒術后延續護理方案 在文獻回顧的基礎上，調查DDH 患兒照護者對術后護理的需求，經過與小兒骨科醫務人員溝通，并結合臨床護理工作現狀，設計第1 輪專家函詢問卷。由3 部分組成：①問卷填寫說明，包括致專家信及對本研究背景資料的介紹；②專家基本情況調查表以及專家對本研究相關內容的自我評價表，包括年齡、性別、職稱、職務、學歷等；③指標及填寫要求，請專家對各項指標的重要性進行判定，依據Likert 5 級評分，按照非常合理、比較合理、一般、不合理、非常不合理，分別賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分。

1.3 函詢專家 本研究根據小兒骨科?？铺攸c，確定專家納入標準：①從事小兒骨科醫療、護理或康復工作≥5 年；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④自愿參加并能全程完成函詢。最終選擇17 人進行函詢，其中男12 人，女5 人；工作年限（16.41±8.67）年；目前均從事小兒骨科的相關醫療、護理、康復工作；年齡＜40 歲9 人，40～50 歲5 人，＞50 歲3 人；從事小兒骨科相關工作時間：5～10 年6 人，11～20 年6 人，＞20 年5 人；學歷：本科11 人，碩士6 人；職稱：主任醫師3 人，副主任醫師5 人，主治醫師4 人，副主任護師2 人，主管護師3 人；職業：醫生10 人，護士5 人，康復治療師2 人。

1.4 專家函詢 課題組成員以電子郵件、面對面兩種形式，對專家進行函詢，請專家在2 周內回復。第1 輪問卷回收后，2 周內完成數據統計，組織課題組成員討論、分析專家反饋意見，根據數據分析結果和專家意見形成第2 輪專家函詢問卷，再次發送給專家，專家意見基本趨于一致時函詢結束，共完成2 輪專家函詢。

1.5 統計學方法 建立Excel 數據庫，由雙人錄入數據，采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。專家一般資料用均數、標準差、頻數和百分數進行描述。

2 結果

2.1 專家積極性和專家意見協調程度 專家積極性以問卷回收率表示，第1 輪專家函詢發放問卷19 份，回收有效問卷17 份；第2 輪發放函詢問卷17 份，回收問卷17 份。兩輪函詢專家積極系數分別89.47%、100.00%，均大于70%，說明專家積極性較高。專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數(Kendall's W)表示，兩輪函詢一級指標的肯德爾協調系數為0.185,0.487，二級指標的肯德爾協調系數分別為0.215，0.274，均P＜0.05。表明專家對指標體系框架的意見基本趨于一致，構建的框架體系可靠性較好。

2.2 專家權威程度 專家權威程度表示對指標的了解程度和判斷依據，權威程度越高，指標的科學性越好。專家權威系數(Cr)為判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)的算術平均值。兩輪專家權威系數見表1。

表1 專家權威系數

2.3 專家意見以及修改情況 專家意見集中程度用滿分比和條目重要性評分表示。指標篩選標準：條目重要性評分≥3.5 分、變異系數≤0.25、滿分比＞20%。第1 輪專家咨詢各指標重要性評分均＞3.5 分，變異系數＜0.25，滿分比＞20%，根據指標篩選標準，對咨詢結果進行整理并統計分析，依據專家修改意見，結合課題組討論結果，對相應條目進行增加、修改或刪除。第1 輪函詢結束后增加條目13：研究人員每個月主動回訪患兒及家屬1 次，了解患兒的康復狀態，指導患兒的飲食，宜清淡，多食蔬菜、水果，保持大便通暢；增加條目20：考慮兒童主觀能動性不足，功能鍛煉的健康宣教方式以書面宣傳資料和配套的教育引導視頻結合進行，患兒家屬全程參與。條目6：將“告知患兒家屬術后支具佩戴時間、放松時間以及支具佩戴的注意事項，觀察切口愈合情況”修改為“告知患兒家屬，手術后患兒支具的日常維護、佩戴時間、放松時間等使用過程中的注意事項，觀察切口愈合情況”；條目7：將“指導患兒家屬幫助患兒在床上做被動的趾關節、膝關節、跖關節屈伸或旋轉訓練，每次運動5～10 min，持續到出院后6～8 周”修改為“指導患兒家屬幫助患兒在床上做被動的趾關節、膝關節、跖關節屈伸或旋轉訓練，每次運動5～10 min，持續到出院后6 周或功能改善”；條目8：將“患兒術后6 周來院進行X 線復查，門診隨訪”修改為“患兒術后6～8 周來院進行X 線或CT 的復查，門診隨訪，并登記回訪記錄”；條目11：將“患兒術后6 周開始，進行膝關節、髖關節的被動屈曲運動，最后直到能摸到足背為止，每日3～6 次，每次15～20 min”修改為“患兒術后6 周開始，進行膝關節、髖關節的主動、被動屈曲運動，最后手指能摸到足背，每日3～6 次，每次15～20 min”；條目12：將“維持支具到術后2～3 個月，患兒復查X 線顯示愈合，符合取掉支具。開始進行初期的站立訓練，每次訓練15～20 min，每日3～6 次”修改為“維持支具到術后2～3 個月，患兒復查X 線顯示愈合，骨痂愈合較好，符合取掉支具，根據患兒具體康復情況或遵醫囑開始進行初期的站立訓練，每次訓練15～20 min，每日3～6 次”；條目15：將“患兒進行髖關節的運動，如側躺，抬升腿部，照護者幫助患兒做屈曲、外展、后伸的髖關節的運動，屈曲以被動訓練為主，后伸以主動訓練為主，每日3～6 次，每次15～20 min”修改為“患兒進行髖關節運動，仰臥位進行直腿抬高訓練，側臥位，抬升腿部，照護者幫助患兒做髖關節的屈曲、外展、后伸的運動，屈曲以被動訓練為主，其他動作在能力范圍內則以主動訓練為主，每日3～6 次，每次15～20 min”；條目18：將“術后10 個月X 線復查后，髖關節發育尚可，則建議去除內固定裝置”修改為“術后7～10 個月，門診X 線片復查隨診，是否達到去除內固定裝置的標準，如果達到則再入院去除內固定裝置，否則繼續隨訪觀察，并登記回訪記錄”。所有一級指標未做修改。DDH 患兒術后延續性護理方案第2 輪函詢結果見表2。

表2 DDH 患兒術后延續性護理方案第2 輪函詢結果

3 討論

3.1 構建DDH 患兒術后延續護理方案的必要性 延續護理對DDH 患兒整個治療過程及家庭均可產生積極影響，但因護士專業知識局限性等原因難以有效解決患兒的所有問題，與患兒及家長對延續護理的需求之間仍存在一定的差距。岳一婷等[4,6]對DDH 術后患兒進行延續護理，改善了DDH 術后患兒髖關節功能，減輕了照顧者的負性情緒,提高了患兒及照顧者的生活質量。有研究顯示，新興的延伸服務方式，如QQ群、微信等能夠突破時間和空間的限制，可以更便捷地為病人提供所需的信息[5]。病友俱樂部、?？谱o理門診能夠滿足慢性病以及需要?？谱o理的出院病人的需求，一定程度上彌補了傳統延伸服務的不足。蘇慧等[7]研究表明，不僅病人希望出院后能夠繼續得到專業性護理，家屬也渴望得到相應的居家照護指導。研究證明，延續護理能夠促進病人康復，降低并發癥發生率、再住院率及急診使用率[8]。術后出院病人缺乏疾病自我管理知識和技能，居家護理多由家屬協助完成，遇到相關問題很難及時處理，存在較高的延續護理需求。盧明等[9]研究表明，基于信息化的家庭醫護信息管理平臺可以充分發揮護士的作用，為病人提供系統、規范、優質、安全的居家護理服務，提高居家病人的滿意度和健康知識的掌握率，為病人提供高效、便捷的就醫途徑。由于DDH 患兒的特殊性，需要家庭照顧者對其實施照護，DDH 患兒父母的照護水平對DDH 術后患兒的康復極其重要。有研究指出，在社區中給DDH患兒進行健康教育，能促進DDH 患兒髖關節功能恢復[10]。周曉宇等[11]對45 例DDH 患兒家屬調查結果顯示，患兒家長對DDH 認知情況普遍較差，根據家長的需要給予有效的干預策略，可以提高患兒家長對DDH的認知情況。認知行為干預可以減輕DDH 患兒家長的焦慮情緒，提高對疾病的認知，有助于患兒康復[12-13]。李松萍等[14]研究指出，對DDH 患兒進行積極、有效的術前、術后護理和早期康復功能鍛煉，能夠提高手術成功率，有效預防并發癥，促進關節功能恢復。國外研究表明，在對病人出院后照護需求評估及措施決策等方面，不同專業的醫務人員關注的照護需求有很大的區別[15]。本研究中構建的DDH 延續性護理方案，彌補了各學科醫務人員知識的不足，在延續性護理服務的評估、計劃、實施、評價等各個階段取得了骨科醫生、骨科護士、康復治療師等專業人員的支持，探索多學科團隊合作模式，可為病人提供更加全面的健康照護。

3.2 DDH 患兒手術后延續性護理方案的可靠性 德爾菲法作為臨床有效的預測判斷方法，被廣泛應用于臨床量表和指標評價體系的構建過程中。本研究咨詢的專家有豐富的臨床工作經驗，2 輪專家函詢問卷回收率均＞70%，說明專家對本研究的積極性高，2 輪函詢的變異系數均＜0.25，肯德爾協調系數均有統計學意義，表明專家意見集中程度和協調程度較好。本研究構建的DDH 患兒術后延續性護理方案科學、可靠。3.3 DDH 患兒手術后延續性護理方案的局限性 本研究函詢專家只選取了省內的專家，后續研究應針對不同地區的患兒，加大樣本量，進一步驗證本方案的科學性。