基于多中心數據庫的10年上尿路修復手術術式及術型變化趨勢

左 煒，高 菲，袁昌巍，熊盛煒，李志華，張 雷，楊昆霖，李新飛，劉 靚，魏 來，張 鵬，王 冰，谷亞明，朱宏建，趙 崢△，李學松△

[1.北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034； 2.北京市健宮醫院泌尿外科，北京 100054； 3.應急總醫院泌尿外科，北京 100028； 4.北京市密云區醫院(北京大學第一醫院密云院區)，北京 101599]

上尿路修復手術是對包括腎盂及輸尿管在內的上尿路畸形、狹窄梗阻、醫源性損傷或外傷等進行尿路完整性及功能重建的手術，手術術型包括腎盂成形術、輸尿管膀胱再植術、輸尿管-輸尿管吻合術和輸尿管補片修復術等[1]，手術方式有開放手術、腹腔鏡下手術、內鏡下手術以及機器人輔助腹腔鏡下手術。臨床上需要進行上尿路修復手術的患者往往病情復雜、個體差異大，醫生需要根據不同病因、狹窄位置、狹窄長度、損傷程度等選擇不同的手術術式及術型。

基于此，北京大學第一醫院泌尿外科于2019年建立了多中心“尿路重建手術：手術技術、流行病學和統計結果”(Reconstruction of Urinary Tract：Technology，Epidemiology and Result，簡稱RECUTTER)數據庫(http://www. 3dmi.com.cn/app1/clogin)，通過對患者病例數據的信息化管理、臨床數據的整合，以指導臨床上治療策略的選擇。目前多篇基于RECUTTER數據庫的臨床研究已發表于國內外期刊[2-4]。本研究將對RECUTTER數據庫中行上尿路修復手術的患者資料進行分析，探索10年間上尿路修復手術的病因、術式及術型變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料來源

RECUTTER數據庫包含建立前(2010年1月至2019年12月)的回顧性數據及建立后(2019年12月至2021年12月)的前瞻性數據，共收錄了于北京大學第一醫院、北京市健宮醫院、應急總醫院等多家中心行上尿路修復手術的住院患者1 250例。本數據庫通過多平臺反復的測試，交互界面友好，數據庫運行穩定，數據庫會員可以在有互聯網的任意地點進行數據查詢以及導出統計。內容含蓋患者基本信息、術前信息、手術信息、術后信息以及隨訪信息等，各項功能符合預先設計要求，界面見圖1。

1.2 研究對象的納入和排除標準

本組病例納入標準為：腎積水伴結石、腎積水伴反復發作腰背部疼痛、腎積水伴反復泌尿系感染、梗阻造成腎功能降低、解剖學畸形、上尿路損傷及既往手術治療失敗需再次手術的患者。排除標準為：臨床信息不完整、下尿路重建手術(如單純行膀胱擴大術)。最終共1 072例行上尿路修復手術患者的病例資料入選(表1)，其中，北京大學第一醫院697例、北京市建宮醫院126例、應急總醫院201例、北京市和睦家醫院25例、解放軍307醫院23例。

1.3 觀察指標

收集所有患者資料：(1)術前基本信息，包括年齡、性別、患側、病因、首發年齡、狹窄位置，以及泌尿系B超、螺旋CT尿路造影和磁共振泌尿系水成像檢查結果；(2)圍術期資料，包括手術方式、手術時間、術中出血量、術后住院日、圍術期并發癥等；(3)術后隨訪資料，包括腎功能、泌尿系B超和利尿腎動態顯像等檢查?；颊咝g后于隨訪門診定期復查，第一年每3個月復查一次，之后每半年復查一次，錄入員定期將隨訪資料錄入RECUTER數據庫。上尿路修復手術成功的標準為：隨訪時患者主觀癥狀緩解或消失；泌尿系超聲等影像學檢查提示腎積水緩解或消失。

The starting interface consists of three parts. Left vertical function directory window, can switch to clinical data search, retrieval and statistics functions; The upper center of the page shows the data input in the last 4 weeks and the overall data input of each standard template (including outpatient template, urinary tract repair inpatient template and follow-up template). At the bottom of the center of the page is a quick entry window that displays recently entered patient data. In the upper right corner, you can switch to data in different institutions through “switch institution”.圖1 RECUTTER數據庫起始界面Figure 1 The RECUTTER database start interface

1.4 統計方法

采用SPSS 10.0軟件進行數據處理。計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗進行統計分析；計量資料用中位數(范圍)描述，采用Mann-Whitney檢驗進行統計分析。采用Logistic回歸分析上尿道修復手術術后并發癥的獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上尿路修復手術的病因分布

去除2例數據庫未記錄病因的病例后，將1 070例行上尿路修復手術患者的病因根據CT、病理結果、臨床診斷等分為以下幾類：(1)先天泌尿系統畸形，包括腎盂輸尿管連接部梗阻、巨輸尿管、重復腎和孤立腎等，占79.1%。(2)炎癥因素引起的上尿路狹窄，包括結核、細菌以及炎性腫物等，占2.2%。(3)外傷引起的上尿路損傷，占0.9%。(4)醫源性操作，包括泌尿外科操作、普外科操作、婦產科操作以及放療和化療引起的上尿路損傷，占12.5%。(5)上尿路良性腫瘤，占2.6%。(6)其他疾病，包括子宮內膜異位癥和盆腔內脂肪增多癥等，占2.6%。然而，不同年度間的病因分布差異并無統計學意義(χ2=55.861，P=0.442)。近10年間，先天泌尿系統畸形一直是上尿路修復手術的主要病因，其次為醫源性操作引起的尿路損傷(圖2)。

2.2 上尿路修復手術的術式及術型的變化趨勢

從手術方式角度分析，1 072例患者中接受開放手術129例(12.0%)、腹腔鏡手術403例(37.6%)、腔內治療手術218例(20.3%)、機器人輔助腹腔鏡手術322例(30.0%)。隨著時間的推移，開放手術和腹腔鏡手術的比例逐漸下降，2018—2021年開放手術(6.9%vs.27.8%，P<0.001)和腹腔鏡手術(35.5%vs.44.1%，P=0.012)比例顯著低于2010—2017年；而近十年間機器人輔助腹腔鏡手術的比例逐漸上升，2018—2021年明顯高于2010—2017年(39.7%vs.0.4%，P<0.001，圖3)。

從手術術型角度分析，1 072例患者中，行回腸代輸尿管術124例 (11.6%)、腎盂成形術440例(41.4%)、球囊擴張術229例(21.4%)、輸尿管膀胱再植術109例(10.2%)、膀胱懸吊聯合膀胱瓣手術49例(4.6%)、輸尿管-輸尿管吻合術60例(5.6%)、舌黏膜/闌尾補片修補術61例(5.7%)。腎盂成形術作為上尿路修復手術經典術型，在近十年的占比大多居于首位(圖4)。此外，由于從2018年起機器人輔助腹腔鏡手術的比例顯著升高，我們將整段時間分為2010—2017年(263例)和2018—2021年(809例)兩段進行研究，發現2018—2021年間舌黏膜/闌尾補片修補術(7.5%vs.0)和腸代輸尿管術(12.1%vs.9.9%)的比例高于2010—2017年，提示復雜術型比例逐漸增高(圖5)。

表1 上尿路修復手術患者的基線資料Table 1 The basic characteristics of patients who underwent upper urinary tract repair surgery

eGFR, estimated glomerular filtration rate. a, ratio of patients with successful surgery to the total number of follow-up patients in that year.

2.3 上尿路修復手術的手術時長與住院時間增加

1 072例患者中1 061例有效記錄了住院時間和手術時長(表1)。分時間段的研究結果表明，2018—2021年的中位手術時長為152 min(40～560 min)，顯著高于2010—2017年的131 min(40～530 min)(P<0.001)，考慮為2018年后機器人輔助腹腔鏡手術比例的增加導致。

2010—2017年的中位住院時間也顯著低于2018—2021年[4 d(0～93 d)vs.6 d(1～68 d)，P<0.001]。因2018年后補片修補術的比例顯著增加，我們對除補片修補術外的病例進行比較，同樣得出2018—2021年間住院時間顯著增加的結論(P<0.001)。分手術術型的進一步研究表明，除回腸代輸尿管術和膀胱懸吊聯合膀胱瓣手術外，2018—2021年腎盂成形術[5 d(2～68 d)vs.4 d(3～33)，P<0.001]、球囊擴張術[4 d(1～64 d)vs.2 d(0～19 d)，P<0.001]、輸尿管膀胱再植術[7 d(4～67 d)vs.5 (2～36，P<0.001)]、輸尿管-輸尿管吻合術[(5 d(3～36 d)vs.4 d(2～15 d)，P<0.001)]的住院時間均明顯長于2010—2017年(圖6)。不同術式中的進一步分析發現，不論是開放手術[14 d(4～46 d)vs.7 d(3～93 d)，P<0.001]、腔內治療[4 d (1～18 d)vs.2 d (0～19 d)，P<0.001]，還是腹腔鏡手術[8 d (2～67 d)vs.4 d(2～33 d)，P<0.001]，2018—2021年的中位住院時間均顯著高于2010—2017年。此外，我們還發現2018—2021年間北京大學第一醫院行上尿路修復手術的患者住院時間顯著低于應急總醫院(P<0.001)、北京市建宮醫院(P<0.001)和解放軍第307醫院(P=0.001)。

2.4 再次手術患者的比例增高而手術成功率無明顯變化

統計有尿路修復手術史患者的比例時發現，2018—2021年間有尿路修復手術史的患者比例顯著高于2010—2017年(36.59%vs.27.76%，P=0.009)。

目前共384例患者有完整隨訪數據，其總手術成功率為97.9%。從表1可知，手術成功率在不同年度間無明顯差異，在2010—2017年和2018—2021年段間差異也無統計學意義(81.3%vs. 90.8%，P=0.207)，提示微創手術(腔內治療及機器人輔助腹腔鏡手術)不會對手術結局產生負面影響，其手術成功率與傳統手術相近。

2.5 腔內治療及機器人手術可降低術后短期并發癥的發生率

2010—2021年間數據庫中共731例資料記錄了圍術期并發癥情況，其中52例出現并發癥(7.1%)，并發癥發生率在2010—2017年和2018—2021年間無統計學意義(P=0.982)，表明隨時間推移上尿路修復手術術后短期并發癥的發生率無明顯變化(表1)。為了進一步探究影響上尿路修復手術術后短期并發癥的發生率，我們將單因素Logistic回歸分析篩選出的7個變量，包括是否微創手術(腔內治療或機器人手術)、手術術型、首發年齡距手術時間、術前有無泌尿系感染、術前有無腎造瘺病史、手術時長及術中出血量納入多因素Logistic回歸分析，結果表明只有是否微創手術(腔內治療及機器人輔助腹腔鏡手術)是術后短期并發癥的獨立危險因素(P=0.050，OR=0.472)，即微創手術可減少術后短期并發癥的發生率。

3 討論

3.1 RECUTTER數據庫的優勢和局限性

本團隊已在國內外期刊發表多篇基于多中心RECUTTER數據庫的臨床研究[2-9]。RECUTTER數據庫建立了三種標準模板，包括門診模板、住院模板和隨訪模板，內容涵蓋患者基本信息、術前信息、手術信息、術后信息以及隨訪信息等。數據庫同時具備影像數據查詢、臨床數據查詢、數據高級檢索、數據初步統計分析等多種功能。不同于國外已有的數據庫[10-12]，RECUTTER數據庫信息錄入靈活，為會員自行錄入，此外，會員還可以自主建立模板方便后續收集特定的課題所需的臨床信息，為不同臨床課題的指向性臨床資料收集創造了極大便利。本研究即利用現有信息對上尿路修復手術的病因分布、術式及術型變化趨勢進行了初步研究，今后還將在此基礎上進行更深入的臨床研究。

但RECUTTER數據庫也有其局限性。首先，從數據來源看，RECUTTER數據庫收集的除北京大學第一醫院外的其他醫療中心數據較少，且均分布于北京，只能描繪北京地區上尿路修復手術術式及術型變化趨勢，無法反映和比較全國范圍內上尿路修復手術變化。將來我們會建立RECUTTER數據庫和全國其他省市醫療中心病案系統的互聯網絡，擴大中心數量和數據覆蓋面[13]，以進行疾病地域差異研究。其次，數據層面上，RECUTTER數據庫中的隨訪數據主要依靠患者于隨訪門診就診獲取，這種方式有賴于患者的依從性，大大限制了隨訪數據的收集效率，這也導致本研究1 072例患者中只有384例患者有完整隨訪數據，隨訪率不足40%，我們今后將進一步構建追蹤隨訪系統并大力督促會員通過電話隨訪按需完善隨訪數據。

圖2 2010—2021年行上尿路修復手術患者的病因分布Figure 2 Etiological distribution of patients undergoing upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

圖3 2010—2021年上尿路修復手術的手術量及術式變化Figure 3 Surgical volume and changes in surgical method of upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

IUR, ileal ureter replacements; LMU, lingual mucosal onlay graft ureteroplasties; AU, appendiceal onlay flap ureteroplasties; UR, ureteral reimplantations; BPS, boari flap-psoas hitch surgeries; UA, uretero-ureteral anastomosis.圖4 2010—2021年上尿路修復手術的術型變化Figure 4 Changes in the surgical procedure of the upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

3.2 近10年上尿路修復手術術式變化趨勢與機器人手術的廣泛應用

自1985年機器人外科醫生PUMA200[14]誕生以來，機器人手術已有近40年歷史，然而直到2000年美國的首次機器人根治性前列腺切除術之后，達芬奇機器人才開始普遍用于泌尿外科和婦科手術[15-16]。本研究結果提示，近10年開放手術整體呈下降趨勢，而機器人輔助腹腔鏡手術和腔內治療則相對呈明顯上升趨勢，表明微創手術術式在上尿路修復手術中的臨床應用已日益廣泛，機器人輔助手術將被應用至泌尿外科的多種疾病治療中[17]。微創手術和圖像重建技術結合有利于術者對手術整體的掌握，可以減少手術并發癥，實現“量身定制”手術方案和精準手術[18]。

Abbreviations as in Figure 4. We compared the surgical procedure composition ratio between 2010-2017 and 2018-2021, and found that the proportion of LMU+AU increased significantly after 2018 (P<0.05).圖5 2010—2017年與2018—2021年行上尿路修復手術的術型比例Figure 5 The proportion of upper urinary tract repair surgical procedures performed between 2010-2017 and 2018-2021

Abbreviations as in Figure 4. *P<0.001.圖6 2010—2017年與2018—2021年間不同上尿路修復手術術型的住院時間Figure 6 Hospital stay in different upper urinary tract repair surgical procedures performed between 2010-2017 and 2018-2021

3.3 機器人輔助腹腔鏡手術的比例升高對手術時長和住院時間的影響

機器人輔助腹腔鏡手術有著3D 視覺、放大和穩定手術區域圖像、生理性震顫過濾和運動縮放等諸多優勢[19]。有研究報道，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡下根治性腎切除術及腎盂成形術會縮短住院時間，增加手術時長，降低并發癥的發生率，但手術成功率并沒有明顯差異[20-21]。另一項對機器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植術和開放輸尿管再植術的研究表明，機器人輔助腹腔鏡手術可以縮短住院時間，增加手術時長，但并發癥和成功率均無明顯差異[22]。本研究結果顯示，2018年后隨著機器人輔助腹腔鏡應用于上尿路修復手術的比例提高，中位手術時間明顯增長，與現有研究一致；但本研究結果顯示2018年后中位住院時間也明顯增加，與現有研究相反。分析其原因可能有以下幾個方面：首先，有尿路修復手術史的患者比例增加，由2010—2017年間的27.76%(73/263)上升至2018—2021年間的36.59%(296/809)；其次，復雜術型比例增高，如2018年后開始開展補片修補術，回腸代輸尿管術占比由2010—2017年間的9.90%上升至2018—2021年間的12.12%，進而使住院時間增高；再次，數據庫納入了其他醫療中心近4年的數據，2018—2021年間北京大學第一醫院的患者住院時間顯著低于應急總醫院、北京市建宮醫院和解放軍第307醫院，后3家醫療中心的醫療資源較充裕，可允許患者在術后有較長的住院觀察時間，進而使整體住院時間增高。

綜上，本研究得出，近10年來上尿路修復手術呈現術式“微創化”、術型“復雜化”的變化趨勢。機器人輔助腹腔鏡手術和腔內治療可減少術后短期并發癥發生率，反映了機器人手術在上尿路修復手術的優勢。此外，本研究為進一步形成標準化、個體化的上尿路修復手術方案和建立臨床數據庫提供了寶貴經驗，但仍缺乏深入性，還需長期隨訪數據及更多中心和更大樣本的研究。