達芬奇機器人與腹腔鏡在兒童腸重復畸形切除術中的應用對比研究

金益 陳青江 章躍濱 蔡多特 陳肯 羅文娟 黃宗偉 胡迪 張書豪 溫李平 高志剛

浙江大學醫學院附屬兒童醫院普外科，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江省腹腔臟器微創診治臨床醫學研究中心，杭州 310053

腸重復畸形是一種兒童少見的先天性消化道疾病，是小腸近系膜側出現的圓形或管狀空腔臟器，以回腸最為常見，可見于任何年齡[1]。臨床可表現為消化道出血、腸梗阻、腹痛等,部分患兒無明顯癥狀，而在行其他手術時被發現[2]。自2000年Schleef等[3]首次報道使用腹腔鏡治療腸重復畸形以來，腹腔鏡手術已成為治療腸重復畸形的主要方式[4]。達芬奇機器人手術系統和傳統腹腔鏡相比，具有消除手顫抖、設定動作比例和動作指標化功能；同時，該系統具有3D成像功能以及更高的分辨率和放大倍數，機械臂可多自由度旋轉，極大地提高了手術操作的穩定性、精確性[5]。目前國內已有多家醫院配備達芬奇機器人手術系統，在小兒外科領域，已對膽總管囊腫、先天性巨結腸等多種疾病開展機器人手術且效果滿意。本研究以腸重復畸形患兒為研究對象，對比達芬奇機器人與腹腔鏡在兒童腸重復畸形切除術的應用特點[6-7]。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2020年4月至2021年12月就診于浙江大學醫學院附屬兒童醫院并行手術治療的腸重復畸形患兒臨床資料。對既往有腹部手術史，或因急腹癥行急診手術的病例予以剔除。由主刀醫師對患兒監護人進行宣教后，監護人自行選擇手術方式。最終共納入44例患兒，依據手術方式的不同分為達芬奇手術組(n=14)和腹腔鏡手術組(n=30)，兩組患兒在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。達芬奇手術由已獲得達芬奇手術主刀資質的外科醫師主刀，腹腔鏡手術由已熟練掌握腔鏡技術的外科醫師主刀。本研究已通過浙江大學醫學院附屬兒童醫院醫學倫理委員會批準(編號：2022-IRB-067)。

表1 達芬奇手術組和腹腔鏡手術組腸重復畸形患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles between Da Vinci and laparoscopic-assisted groups 分組例數性別(例)女男月齡[M(Q1,Q3),月]體重[M(Q1,Q3),kg]達芬奇手術組148616.5(11.15,56.5)11.3(9,16.1)腹腔鏡手術組30141639(18.5,71.5)15(10.4,19.1)χ2/t/Z值-0.419-1.487 -1.336P值-0.517 0.137 0.181

二、手術方法

(一)達芬奇機器人腸重復畸形切除術

應用達芬奇Xi手術系統?；純喝∑脚P位，經臍部正中8 mm切口建立氣腹并置入Da Vinci Trocar(圖1A中b點)作為主視鏡孔；以臍部與右下腹髂窩體表投影點連線(圖1A中Ⅰ線)做垂直線(圖1A中Ⅱ線)，于Ⅱ線上距臍部約8 cm處右上腹及左下腹各取一點做8 mm切口(圖1A中a和c點，該距離至少3 cm)，置入Trocar作為操作孔，設置好“下腹部手術”模式后，空置4號機械臂，將2號機械臂與臍部Trocar(圖1A.b點)連接，進主視鏡確定術野后長按“targeting”按鈕調整其他機械臂位置，將1、3號機械臂分別與a和c點Trocar連接，主視鏡監視下安裝操作器械，1號機械臂連接解剖器，3號機械臂連接持針器或電凝鉤，自回盲部開始探查腹腔，發現病變腸管后將局部病變懸吊以便操作(圖2中A)，對于體積大、張力高的囊腫，予穿刺抽吸減壓待張力減小后再行剝離(圖2中B)，腔鏡下逐步剝離囊腫(圖2中C)，完整剝離囊腫后檢查局部腸管是否完整(圖2中D)，4-0可吸收線縫合漿肌層(圖2中E)，在腔鏡監視下取出囊腫，撤鏡、排氣并縫合切口。

圖1 達芬奇腸重復畸形Trocar布局圖(患兒女，4歲10個月，回腸囊腫型腸重復畸形)1A：Ⅰ線為臍部與右下腹髂窩體表投影點連線，Ⅱ線與Ⅰ線垂直，a、b、c三個點為達芬奇Trocar的三個位置，位于Ⅱ線中點和兩端上； 1B：完成達芬奇Trocar放置后效果圖Fig.1 Trocar position of Da Vinci robot surgery for a 58-month old girl with ileal cystic intestinal duplication

圖2 1例達芬奇機器人腸重復畸形切除術患兒術中照片(患兒女，4歲10個月，回腸囊腫型腸重復畸形)A:懸吊囊腫； B： 穿刺減壓囊腫； C：剝離囊腫； D： 完整剝離囊腫后檢查局部腸管是否完整； E：縫合局部漿膜層Fig.2 Operation of Da Vinci robot in the treatment of a 58-month-old girl with ileal cystic intestinal duplication

(二)腹腔鏡輔助腸重復畸形切除術

腹腔鏡輔助腸重復畸形切除術采用臍部兩孔法，患兒取平臥位，經臍下緣5 mm切口建立氣腹后，分別經臍上、下緣置入5 mm Trocar。腔鏡下操作：自回盲部開始探查腹腔，找到病變腸管后以抓鉗固定，擴大臍部切口，將病變腸管經臍拖出體外，切除局部腸管并行腸吻合術，若囊腫與正常腸管有明顯間隙則行囊腫剝離并縫合局部漿膜層,將腸管回納入腹腔后撤鏡、排氣并縫合切口。

三、觀察指標

收集兩組患兒性別、年齡、體重、手術時長、術后開始進食流質時間、術后住院時長、住院費用、術后并發癥(包括術后出血、感染、腸瘺及腸梗阻等)等臨床數據。

四、統計學處理

結 果

達芬奇手術組均在腹腔內完成囊腫剝離，無需行腸切除腸吻合。腹腔鏡手術組有2例在將病變拖出體外后能清晰看到囊腫與正常腸管之間有間隙而行囊腫剝離，其余病例行局部腸管切除腸吻合術。兩組手術時長差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組術后進食時間、術后住院時長、住院費用差異有統計學意義(P<0.05)。達芬奇手術組術后均恢復良好，未見明顯并發癥；腹腔鏡手術組有1例術后出現切口感染，經換藥保守治療后好轉。所有患兒出院后隨訪3個月，均恢復良好，復查B超未見明顯異常(表2)。

表2 達芬奇手術組和腹腔鏡手術組腸重復畸形患兒術中及術后情況比較Table 2 Comparison of perioperative status between Da Vinci and laparoscopic-assisted groups分組手術時間(x±s,min)術后進食時間[M(Q1,Q3),d]術后住院天數[M(Q1,Q3),d]住院費用[M(Q1,Q3),萬元]并發癥(例)達芬奇手術組85.57±18.883(2,3.25)6(4.75,6.25)6.4(6.1,6.8)0腹腔鏡手術組84.33±19.824(4,5)7.5(6,10)1.7(1.4,2.0)1χ2/t/Z值0.196-3.493-3.679-5.292-P值0.846<0.001<0.001<0.001-

討 論

達芬奇機器人手術系統的出現加快了外科手術的微創化、精準化及智能化發展速度。與傳統腹腔鏡設備相比，達芬奇機器人手術系統具有可消除手顫抖、設定動作比例和動作指標化功能；該系統具有更高的分辨率，可提供放大10～15倍后的高清三維立體圖像，為術者提供了更為清晰的視野；其3個仿真手腕器械具有7個自由活動度，可360°順、逆時針自由旋轉；可以過濾人手的自然抖動，進行更精確而平穩地操作；而對于主刀醫生而言，無需清潔洗手，能以更輕松舒適的姿勢進行手術操作，減少疲勞感；機器人手術系統在拓展了微創外科治療手段的同時，可有效縮短腔鏡手術的學習曲線，使得傳統腔鏡下高難度手術或復雜手術相對容易完成[7-8]。

腸重復畸形根據不同形態分為囊腫型和管狀型，其中囊腫型約占80%，并可分為向外突出的腸外囊腫型和向腸腔突出的腸內囊腫型；管狀型多位于腸系膜附著緣，與正常腸管平行，形成雙腔管道[9]。腸重復畸形的囊腫往往與正常腸管共壁，普通腔鏡下很難準確區分其界限，傳統的腹腔鏡手術絕大多數情況下是在腔鏡下找到病變部位，通過擴大臍部切口，將病變腸管拖出體外后進一步操作。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡輔助腸重復畸形切除術使得腸管暴露于體外的機會大大減少，術后腸粘連、腸梗阻的發生率明顯降低，且術后美觀程度也得到了較大提高，但仍避免不了一部分腸管暴露于空氣中，且絕大部分病例需行腸切除腸吻合；在少部分患兒中，傳統腹腔鏡視野下也可區分囊腫壁和正常腸管壁，從而實現完全腔鏡下剝離囊腫，但完全腹腔鏡下操作手術時間較長，對術者技術要求更高[10]。與腔鏡器械相比，達芬奇手術系統的放大成像系統可以幫助主刀醫師很好地區分囊腫壁和正常腸管壁，且依靠機械臂的靈活性和精確性，可以輕松實現完全腔鏡下剝離囊腫，且不會過多地延長手術時間，既避免了將腸管拖出體外，又避免了腸切除腸吻合，從而進一步降低腸粘連、腸梗阻及腸瘺的發生率，并有利于術后腸功能恢復，縮短住院時間。

在布孔上，由于目前的機器人手術平臺是依據成人進行研發，制造商建議每個端口之間的距離為8 cm，而對于兒童手術，成人既定的布孔間距、進鞘深度等裝機細節并不完全適合于兒童，尤其是低齡兒童。通過實踐操作，我們認為兩側操作孔的位置距離臍部最少需3 cm，可以避免機械臂活動受限而影響操作[11]。對于體積大、張力高的囊腫，可先予穿刺抽吸囊液，這樣可以減小局部張力，以便剝離囊腫；術中可通過懸吊局部腸管或囊腫壁，使病變更好地暴露，有利操作；若通過懸吊仍暴露困難，則可增加一個5 mm的輔助孔，在助手協助下完整操作。另外由于缺乏觸覺反饋，術中應盡量減少夾持腸管的動作，或夾持腸壁邊緣，以免損傷腸壁。

達芬奇系統也有不足之處，主要體現在住院總費用高、手術耗時長。達芬奇系統的高額手術費用是目前常規開展的最大問題。在傳統腹腔鏡手術已能很好完成且并發癥發生率不高的前提下，達芬奇系統的廣泛應該還需要經歷很長一段時間。相信隨著技術的進步，當器械國產化實現的時候，達芬奇系統的費用問題將迎刃而解；而裝機耗時問題，目前我們使用的Da Vinci Xi平均裝機時間15～20 min，比前一代Da Vinci Si系統已有了明顯的縮短，相信隨著技術的發展，裝機耗時這個缺點也將得到很好的解決。

綜上所述，達芬奇機器人輔助腸重復畸形切除術是一項安全可行的新技術，與傳統腹腔鏡手術相比，其解剖更清晰，操作更精細，患兒術后恢復更快。但現階段達芬奇手術的費用高、裝機費時以及缺乏兒童專用的機器人手術系統和器械等，仍是亟待解決的問題。同時由于兒童機器人手術起步晚，未來也需要更多的臨床研究來提供可靠的臨床依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為陳肯、溫李平， 論文調查設計為高志剛、陳青江、金益，數據收集與分析為蔡多特、張書豪、胡迪，論文結果撰寫為金益、章躍濱、羅文娟、黃宗偉，論文討論分析為金益