經陰囊切口手術治療兒童Ⅰ期睪丸惡性生殖細胞腫瘤

賀敏 蔡嘉斌 茅君卿 李民駒 唐達星 舒強 王金湖

1 浙江大學醫學院附屬兒童醫院、國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心腫瘤外科,杭州 310000; 2 浙江大學醫學院附屬兒童醫院、國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心泌尿外科,杭州 310000

兒童睪丸惡性腫瘤約占所有兒童惡性腫瘤的1%～4%[1-2]。因其發病率低，診療方案多借鑒成人。睪丸惡性生殖細胞腫瘤(testicular germ cell tumors,TGCT)是兒童最常見的睪丸惡性腫瘤，約占所有睪丸惡性腫瘤的80%～90%，多表現為無痛性睪丸增大，?？稍缙诎l現，故臨床多數患兒為Ⅰ期[3-4]。手術切除是治療TGCT的主要方法，經腹股溝切口精索高位結扎術及睪丸腫瘤切除術是傳統手術方式[5]。經陰囊切口手術往往用于良性睪丸腫瘤的手術治療，而在惡性腫瘤中被認為存在種植轉移及淋巴道轉移的風險。但并沒有循證醫學證據表明，經陰囊切口手術會增加腫瘤的復發、轉移并降低生存率。本研究團隊嘗試經陰囊切口手術治療Ⅰ期TGCT，取得良好效果，現報告如下。

材料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2019年12月由浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治的41 例無腹股溝及腹膜后淋巴結腫大的TGCT作為研究對象。納入標準： ①原發單側TGCT； ②術前影像學評估無腹股溝及腹膜后淋巴結腫大，和(或)無遠處轉移。排除標準： ①繼發性睪丸惡性腫瘤； ②腫瘤直徑大于5 cm； ③合并其他系統疾病。將研究對象按手術入路不同分為陰囊切口組及腹股溝切口組，其中經陰囊切口組14例，腹股溝切口組27例。41例患兒年齡8個月至7歲，中位年齡3歲；腫瘤直徑為(3.2±1.7)cm。兩組患兒術前均行血清甲胎蛋白測定及睪丸、腹股溝、后腹膜B超與CT檢查。兩組患兒年齡、腫瘤直徑、術前AFP值及病理類型差異無統計學意義(P>0.05),臨床資料見表1。本研究經浙江大學附屬兒童醫院倫理委員會審核批準(2020-IRB-168)。

表1 兩組睪丸惡性生殖細胞腫瘤患兒臨床資料比較Table 1 Clinical profiles of two groups組別例數年齡(x±s,歲)腫瘤最大徑(x±s,cm)病理結果(例)內胚竇瘤未成熟畸胎瘤陰囊切口組143.3±2.03.0±1.9104腹股溝切口組273.2±1.63.2±1.7216χ2/t值-0.252-0.3940.202P值 0.802 0.6960.653

二、治療方法

陰囊切口組采取經陰囊中部橫紋切口，顯露睪丸后向下牽拉睪丸，動作輕柔，向上游離精索，阻斷血流。對于術前高度懷疑內胚竇瘤的患兒，直接行睪丸切除術；若考慮為畸胎瘤，則行睪丸腫瘤剜除術(圖1)。術中送快速冰凍病理檢查，如結果提示

圖1 未成熟畸胎瘤行經陰囊切口手術圖A：向下牽拉睪丸，用無損傷鉗暫時阻斷精索; B：切開睪丸被膜，沿腫瘤包膜剜除腫瘤; C：切除腫瘤包膜完整，送術中冰凍病理檢查; D：手術切口位于陰囊中下部Fig.1 Key procedures during operation via scrotal incision

為內胚竇瘤，則向上游離精索至最高位，結扎離斷并切除睪丸；若為畸胎瘤，則保留睪丸，將剩余未受影響的睪丸修復并送回陰囊。

腹股溝切口組采取經腹股溝橫切口或斜切口，打開腹外斜肌腱膜，于肌肉深面找到精索并阻斷。再行陰囊中部切口，逐層切開暴露睪丸?？紤]為內胚竇瘤的患兒行睪丸切除術；考慮為畸胎瘤的患兒行睪丸腫瘤剜除術?？焖俦鶅霾±頇z查提示為內胚竇瘤，則于腹股溝切口處結扎精索并離斷；若為畸胎瘤，則保留睪丸，將剩余睪丸修復并送回陰囊。

兩組術后均定期復查血清甲胎蛋白、腹部超聲及胸部CT，對于術后8周甲胎蛋白未降至正?；蚪抵琳：笤俅紊哒哂枰曰?。

三、隨訪

采取電話、門診復查等方式對患兒預后與生存情況進行隨訪。隨訪內容包括腫瘤復發及轉移情況、患兒生存狀況及后續治療情況等。隨訪時間截至2020年6月。

四、統計學處理

結 果

一、手術治療結果

41例均順利完成手術。陰囊切口組手術時間及術后住院時間分別為(39.3±9.2)min和(3.6±1.5)d，腹股溝切口組手術時間及術后住院時間分別為(42.0±8.6)min和(4.3±2.2)d，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。并發癥方面，陰囊切口組有1例出現切口裂開，予定期換藥后愈合；腹股溝切口組無一例圍手術期并發癥發生，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

二、兩組手術前后血清AFP值的變化

采用重復測量方差分析比較手術前后AFP變化，陰囊切口組F=10.08、P=0.003，腹股溝切口組F=5.26，P=0.012，術后AFP明顯降低，兩組手術前后差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組各時間段AFP值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組睪丸惡性生殖細胞腫瘤患兒手術前后AFP值比較(x±s,ng/mL)Table 2 AFP values of two groups(x±s,ng/mL)組別例數術前AFP術后1個月AFP術后2個月AFPF值aP值陰囊切口組147 203.9±16 096.321.2±14.012.9±9.410.080.003腹股溝切口組275 048.8±8 106.132.2±41.322.4±37.95.260.012t值0.556-1.465-0.899--P值0.5810.1510.374-- 注 AFP:甲胎蛋白,a表示采用重復測量方差分析比較手術前后AFP值的變化

三、隨訪結果

兩組術后隨訪時間分別為6～74個月和8～69個月。陰囊切口組有1例患兒AFP下降至正常后再次升高，影像學檢查及查體均未見異常，無局部及遠處轉移病灶；腹股溝切口組出現腹膜后淋巴結轉移1例，肺轉移1例，AFP下降后再次升高1例；兩組復發病例經化療后均治愈。兩組在腫瘤復發、轉移方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組總體生存率均為100%，無病生存率分別為13/14及24/27，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組睪丸惡性生殖細胞腫瘤患兒手術情況比較Table 3 Intraoperative findings of two groups組別例數手術時間(x±s,min)術后住院時間(x±s,d)并發癥(例)復發a(例)陰囊切口組1439.3±9.23.6±1.511腹股溝切口組2742.0±8.64.3±2.203χ2/t值-0.953-1.2461.9770.165P值0.3460.220.160.685 注 a復發是指手術后原位腫瘤復發、腫瘤遠處轉移或血清AFP下降后再次升高

討 論

兒童TGCT多表現為無痛性睪丸增大，隨著超聲的普及及其敏感度的提高，早期發現的TGCT患兒逐漸增多[6]。精索高位結扎及睪丸切除術被廣泛接受的手術入路為經腹股溝切口[7]。其優點是可直接對精索進行高位阻斷，也可防止陰囊被腫瘤侵犯，同時可對可疑的腹股溝淋巴結進行活檢。TGCT臨床分為三期，Ⅰ期患兒的手術關鍵為精索高位結扎及腫瘤切除，而Ⅱ、Ⅲ期常需加做淋巴結清掃或轉移灶切除[8-9]。有文獻報道經陰囊切口手術治療Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤獲得了滿意療效，無一例復發及死亡，且創傷小、切口隱蔽[10]。

本研究通過對經陰囊和經腹股溝切口兩種手術方式進行比較，發現陰囊切口組患兒均能在腹股溝韌帶水平以上高位結扎精索，年齡小的患兒甚至可達腹股溝內環口水平，術后病理表明精索切緣均為陰性。手術并發癥發生率及復發率低，未出現血行轉移與局部種植轉移。兩組手術時間、術后住院時間相比，陰囊切口組均少于腹股溝切口組，但差異無統計學意義，分析原因可能為： ①腹股溝切口組通常需做腹股溝及陰囊兩個切口，耗時相對較長； ②陰囊切口組病例數相對較少，可能導致偏差。故本研究表明，經陰囊切口和傳統腹股溝切口手術相比具有相同的臨床療效，且手術相關并發癥并無差異，兩種手術方式的安全性均較高。

年幼兒腹股溝相對較短，直徑小于5 cm的腫瘤通過腹股溝切口可拖出體外進行手術，單純經陰囊切口亦能游離至高位精索。但當腫瘤直徑較大(尤其大于5 cm)，睪丸從腹股溝切口拖出體外較困難，常需要加做陰囊切口或延長腹股溝切口。單純經陰囊切口手術亦可對精索進行阻斷后再處理睪丸腫瘤。在暴露睪丸后可將睪丸向下牽拉，將精索游離后阻斷，但應盡量避免揉捏腫瘤。由于小兒腹股溝短，組織疏松，可將精索游離至腹股溝韌帶水平予以離斷，以達到高位結扎的目的。本組患兒隨訪結果也證實，經陰囊切口手術并未增加腫瘤轉移及復發的發生率。因此，單純陰囊切口手術既可達到高位精索阻斷及結扎的目的，又能切除腫瘤，且切口更為隱蔽。

因不同病理類型的腫瘤侵襲性、預后不同，治療方式也會有所區別。對于術前高度懷疑內胚竇瘤的患兒，應直接行根治性睪丸切除術，也有文獻報道內胚竇瘤患兒保留睪丸手術獲得較好預后[11]。若考慮為畸胎瘤，則手術取決于術中冰凍結果及患兒年齡。青春期前的畸胎瘤，不考慮為成熟或不成熟畸胎瘤，因此在保證腫瘤完整切除的前提下，如術中冰凍切片證實為畸胎瘤，可行保留睪丸手術；而青春期患兒的畸胎瘤為多倍體DNA，存在潛在惡性風險，需行根治性睪丸切除[12]。

Ⅰ期TGCT患兒術后是否需化療尚存在爭議，目前比較被接受的觀點是基于手術方式、病理類型及術后AFP值進行綜合判斷。在術前血清AFP正常且沒有影像學轉移證據的前提下，青春期前的Ⅰ期TGCT基本能夠達到完整切除，因此不常推薦化療等輔助治療[13]。對于Ⅰ期TGCT患兒在根治性睪丸切除術后8周，如果血清甲胎蛋白水平高于正常，則需進行化療。一項多中心研究發現Ⅰ期TGCT患兒僅通過手術治療就可獲得極高的生存率，術后6年監測無病生存率約為80%，所有復發或AFP增高的患兒經進一步行手術切除和化療后均可治愈，5年生存率達100%[11]。

此外，Ⅰ期TGCT患兒是否行腹膜后淋巴結清掃也有爭議，一般認為腹膜后淋巴結轉移的發生率較低，廣泛腹膜后淋巴結清掃術創傷大,并發癥較多，故可不行廣泛腹膜后淋巴結清掃術[14]。隨著影像學以及正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)技術的發展，淋巴結轉移的準確率大大提高，因此不必常規行淋巴結活檢或清掃[15]。如影像學檢查高度懷疑淋巴結轉移，應常規行淋巴結清掃，此時經陰囊切口手術并不合適。

綜上所述，經陰囊切口手術治療兒童Ⅰ期TGCT可達到與傳統腹股溝切口同樣的臨床療效和預后。在重視切口美觀的時代，經陰囊切口手術有明顯的優勢，該術式操作簡單、損傷小、并發癥少，值得臨床推廣應用。但是，由于兒童TGCT發病率較低，本研究樣本量較少，且為單中心研究，其遠期療效需進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為賀敏，論文調查設計為賀敏、蔡嘉斌、茅君卿，數據收集與分析為賀敏、蔡嘉斌、茅君卿、李民駒、唐達星，論文結果撰寫為賀敏，論文討論分析為賀敏、唐達星、舒強、王金湖