12例結核性神經根脊髓炎的臨床特征及磁共振成像特點分析

李軍霞 孟藝哲 張亞楠 陳顏強 趙青

結核性神經根脊髓炎(tuberculous radiculomyelitis，TBRM)是由結核分枝桿菌侵及脊髓及其附屬結構引起的非化膿性炎癥，臨床多表現為進行性加重的雙下肢無力、感覺異常及尿便障礙。臨床上，TBRM雖發病率低，但往往早期不易診斷，進而延誤治療，故近年來越來越引起重視。本研究收集河北省胸科醫院神經內科2015年10月至2021年6月收治的TBRM患者，進行臨床特點分析及磁共振成像表現分析，以便加強臨床醫師對這一疾病的認識。

對象和方法

一、研究對象

收集河北省胸科醫院2015年10月至2021年6月神經內科住院的TBRM患者，共12例。入組病例均行常規血液化驗、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、腰椎穿刺、腦脊液常規檢測、生化及病原學檢查，如抗酸染色、結核分枝桿菌培養、腦脊液二代宏基因測序等。收集12例患者的一般資料，包括性別、年齡、主訴。血液化驗包括血常規、血紅細胞沉降率，對研究對象的頭顱強化磁共振成像表現、肺部CT、病情轉歸等進行回顧性分析和總結。

二、入組標準

TBRM的診斷基于典型的臨床和影像學表現[1-2]。包括：(1)有神經根或脊髓受累臨床癥狀；(2)脊髓磁共振或電生理檢查提示脊髓及神經根損害；(3)合并其他部位結核，如結核性腦膜炎、肺結核、脊柱結核；(4)經全科討論可除外視神經脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管病、亞急性聯合變性、脊髓空洞癥等其他脊髓疾病。

結 果

一、 一般資料

本研究共納入TBRM患者12例，男性8例，女性4例，年齡38～73歲。主訴依次為雙下肢麻木無力11例，腰腹部束帶感、背痛及瘙癢4例，尿便障礙4例，發熱3例。12例中有4例為脊髓部位原發結核，不合并其他部位結核，7例合并結核性腦膜炎，6例合并活動性肺結核，1例合并脊柱結核。脊髓癥狀與其他部位結核同時出現的有8例，脊髓癥狀出現在其他部位結核后的有4例。見表1。

表1 12例結核性神經根脊髓炎患者的臨床特征

二、血炎癥指標及T-SPOT.TB檢測

12例患者血白細胞水平及血中性粒細胞比例均位于正常范圍，6例血紅細胞沉降率(參考值0～15 mm/1 h)水平正常，6例有不同程度升高，范圍在16～106 mm/1 h。5例進行T-SPOT.TB檢測，結果均為陽性。

三、腦脊液檢測

12例患者中，3例腦脊液病原學檢測陽性，包括抗酸染色陽性1例，腦脊液GeneXpert檢測陽性1例，二代宏基因測序檢測陽性1例。腦脊液壓力≤200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者11例，>200 mm H2O者1例。腦脊液白細胞(參考值0～5×106/L)升高者10例，范圍為(8～468)×106/L。腦脊液蛋白(參考值0.15～0.45 g/L)升高者10例，范圍為1.03～5.09 g/L。腦脊液葡萄糖(參考值2.45～4.5 mmol/L)降低者3例，范圍為1.69～2.36 mmol/L。腦脊液氯化物(參考值120～140 mmol/L)降低者7例，范圍為105～119 mmol/L。腦脊液腺苷脫氨酶(參考值0～5 U/L)升高者5例，范圍為9～87 U/L。

四、磁共振成像表現

1.頭顱磁共振平掃+增強掃描：7例患者行頭顱磁共振平掃+增強掃描，7例均有不同程度腦膜強化，5例同時伴有腦實質結核，累及部位有額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉、基底節、丘腦等部位，表現為單發或多發結節樣或環形強化結節，部分融合，周邊可見水腫。

2.脊髓磁共振平掃+增強掃描：12例均行脊髓磁共振平掃+增強掃描。其中，脊髓水腫10例，脊髓空洞2例，脊髓膜強化4例，脊柱結核累及脊髓1例。脊髓水腫表現為脊髓腫脹增粗，T2高信號，T1等或低信號；脊髓空洞表現為脊髓內圓形腦脊液信號，其內可見分隔，定期復查病灶有動態變化；脊髓膜強化表現為T1強化相可見與脊膜走行相一致的線形強化影。脊柱結核從受累部位來看，12例中，單純脊髓受累2例，脊髓與脊膜同時受累10例；胸髓受累12例，頸髓受累3例，腰髓受累2例。見圖1～5。

五、治療情況及臨床轉歸

12例患者均視身體一般狀況及對抗結核藥物耐受程度，給予以“異煙肼0.6 g,1次/d；利福平0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d”為基礎的個體化抗結核治療方案，并間斷給予椎管內注藥異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，2次/周。經出院6個月隨訪觀察，12例中，1例病情惡化，該患者合并肺結核、結核性腦膜腦炎，抗結核治療過程中因脊髓蛛網膜粘連繼發頸髓空洞并出現雙上肢麻木無力癥狀，余11例病情逐漸好轉，但遺留不同程度后遺癥，如肢體麻木、無力、胸腹部束帶感及小便障礙。

討 論

結核分枝桿菌除了會侵犯肺部，常會累及肺外組織，例如胸膜、淋巴結、骨骼和關節、泌尿生殖道和中樞神經系統，這些部位的結核感染統稱肺外結核[3]。肺外結核中，關于結核相關的脊髓損害，歷史上有多種名稱，TBRM與結核性脊髓蛛網膜炎、結核性脊髓軟腦膜炎和脊髓結核、結核性脊髓炎通?？苫Q使用，無明顯界限。TBRM雖目前僅見個案報道，但因其與結核性腦膜炎關系密切，且臨床不易早期發現并及時診治，近年來越來越受到重視[4-6]。

TBRM臨床特點為亞急性起病，根性痛、逐漸進展的下肢癱瘓和膀胱功能障礙。TBRM在結核感染及抗結核治療后的數月甚至數年均有可能發生；無論是否進行正規抗結核治療，均有可能發生TBRM，TBRM可合并其他部位結核，也可單獨發病[7]。TBRM病理特點是脊膜的廣泛滲出，炎性滲出液填充在脊髓蛛網膜下腔，包繞脊髓，并侵犯神經根。Kang等[8]研究顯示，80.74%的結核性脊髓炎患者合并結核性腦膜炎，而結核性腦膜炎患者的脊髓神經根病發病率為3%。本研究中，12例TBRM中，4例為原發于脊髓部位的結核，7例合并結核性腦膜炎，6例合并肺結核，1例合并脊柱結核。TBRM發病機制大致有以下3種：(1)原發于脊髓部位的結核；(2)結核性腦膜炎炎性腦脊液向下延伸[9]；(3)脊柱結核的就近擴散[10]。規范抗結核治療后出現的TBRM，也被認為是發生于脊髓的矛盾反應，如Jain等[11]的報道中，1例18歲男子在明確診斷腦結核瘤后并規律抗結核治療2個月后，出現縱向廣泛性橫貫性脊髓炎，所以臨床上遇到抗結核治療后出現的脊髓損害，要想到這種可能性。

影像學表現方面，TBRM最常累及頸髓及胸髓[12]。本組12例TBRM患者中均有胸髓受累。本研究中，TBRM脊髓磁共振成像可表現為脊髓腫脹、脊膜強化、脊髓蛛網膜黏連、脊髓空洞等。Saxena等[13]通過分析，得出了一些少見的TBRM的脊髓磁共振成像特點：(1)空鞘囊征：位于腰髓以下的神經根因炎癥粘連聚集，黏附于周邊的硬膜囊，導致蛛網膜下腔空虛；(2)脊髓膿腫：T1相環形強化的結核瘤；(3)脊髓背側硬膜下多發結核瘤等。其中，結核性脊髓空洞的形成提示預后不良[12]。如本研究中的1例47歲女性TBRM患者，規范抗結核治療1.5年后繼發頸髓空洞，脊髓病變范圍進一步擴大，預后較差。由于脊前動脈炎癥刺激導致脊髓缺血梗死也是TBRM的一種表現，但本研究中的12例患者未發現這種現象。

綜上所述，TBRM是臨床上罕見的一種肺外結核，可由結核性腦膜炎、肺結核、脊柱結核發展而來。TBRM脊髓磁共振成像可表現為脊髓水腫、脊髓空洞及脊膜強化。結核感染后出現的脊髓癥狀要想到TBRM的可能性，爭取早期診斷，避免病情延誤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李軍霞：統計并分析數據、撰寫論文；孟藝哲、張亞楠、陳顏強：收集病例資料；趙青：審閱并修改論文、定稿