產后腰痛社區康復模式初探

馮 喆 朱秋靜 胡 濤 盛曉園

產后腰痛是分娩后婦女的常見病，主要表現為腰骶部疼痛，活動受限，伴隨腰部無力感，嚴重者可影響患者日常生活。該病一般預后較好，但痊愈患者仍是有限的。若治療不當，腰痛可能遷延不愈，甚至發展成慢性腰痛[1-2]。本研究采用課題組自擬的社區康復模式，對產后腰痛患者開展產后康復評定及疼痛、功能康復治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2021 年9 月在杭州市文暉街道社區衛生服務中心就診的符合納入標準的產后腰痛患者60 例。根據隨機數字表法分為治療組和對照組，各30 例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理規范。

1.2 診斷標準[3]（1）產前無腰痛史；（2）產后出現急性或慢性腰痛，或腰骶部酸痛乏力、腰部活動受限、椎旁以及骶髂關節處壓痛；（3）有勞累或受涼史；（4）腰部X 線或CT 提示無明顯異常。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷者；（2）年齡<18 歲，<50 歲；（3）未使用其它治療方法者；（4）能夠遵醫囑配合治療，簽署知情同意書者。排除標準：（1）腫瘤、骨折、結核、出血傾向、嚴重器質性疾病、類風濕等免疫系統疾??；（2）既往有腰部手術和外傷史，不能舒適側臥和仰臥的所有疾??；（3）并發盆腔炎及其他婦科炎癥；（4）妊娠相關的骨質疏松；（5）產后抑郁的患者；（6）對治療不能耐受或不能完成隨訪。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組：采用本研究自擬的社區康復模式，由圍產保健科、中醫科、康復科等科室組成區級多學科診療（multi-disciplinary team，MDT）體系，共同參與完成檢查、康復治療。檢查內容包括：脊柱側彎情況，腰椎小關節紊亂，骨盆問題（骨盆前傾、偏歪、旋轉），核心力量，呼吸模式等檢查?？祻椭委煵捎昧嗽簝瓤祻秃图彝タ祻拖嘟Y合的治療方案。院內康復治療采用傳統康復手段，具體為斜板法；家庭康復由康復醫生制定康復方案，康復治療師指導培訓，并1 周1 次檢查其完成情況，對于不正確的康復動作予以糾正，具體包括呼吸模式訓練、腰部核心肌力訓練、身體平衡功能訓練。

院內康復（斜板法）：患者健側臥位，健側下肢自然伸直，患側下肢屈曲，離開床沿，自然放松，醫生著力于坐骨結節，若是腰椎小關節紊亂作用點位于紊亂小關節的棘突上；若是骶髂關節紊亂，作用點位于骶骼關節前側，將身體扭轉至最大限度后做推沖用力。上述治療每周1 次，共4 周。

家庭康復（康復技術訓練）：（1）呼吸模式訓練：采取腹式呼吸生物反饋訓練[4]，患者取仰臥位，屈髖屈膝，舌尖頂住上顎，用鼻子吸氣，吸氣時感覺腹腔向上和向前，每次持續約 10 s；再經口呼氣，每次持續約20 s，呼氣時的感覺相反。每日3 次，共4 周，訓練強度由小到大，循序漸進。（2）腰部核心肌力訓練：采取橋式（臀橋）訓練，患者取仰臥位，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩地發力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線。臀部抬起時上背部支撐地面，腰部及臀部懸空，下落時下背部貼地。上述訓練每次3 組，10 個動作為1 組，每日3 次，共4 周。（3）身體平衡功能訓練：采取蚌式訓練，患者取側臥位，屈膝左側臥于墊上，左肘枕于頭下，右手撐于身體前方。雙膝雙足并攏，肩、髖和腳跟在一條直線上。呼氣，向上向后旋右髖，右膝抬高，雙腳貼實。吸氣，右腿還原至初始位置。（右側臥位動作與左側臥位動作相同，方向相反）上述訓練每次3 組，10 個動作為1 組，每日3次，共4 周。

對照組：除院內康復治療（斜板法）外，不接受家庭康復技術訓練。

2.2 觀察指標 采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[5]評定患者疼痛，分值為0～10 分，0 分為無疼痛，10 分表示疼痛難忍受；腰部功能障礙評分（Oswestry disability index，ODI）[6]評定患者腰部功能，包括生活自理，站立等10 個方面的情況，每個問題的回答有6 個梯度，0～5 分，分數越高，表明功能障礙程度越高。

2.3 療效標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[3]中的相關標準，痊愈：疼痛完全消失，腰部活動、日常生活及工作恢復正常；有效：疼痛緩解，腰部活動基本正常，在勞累后或天氣變化后偶感腰部不適；無效：治療后臨床癥狀無明顯緩解?？傆行蕿槿?、有效的例數占總例數的比例。

2.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例表示，應用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組產后腰痛患者一般資料比較 治療組年齡27～40（33.46±4.32）歲，病程1～12（2.60±2.26）個月。對照組年齡26～42（31.30±4.05）歲，病程0.5～6（2.90±2.17）個月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組產后腰痛患者臨床療效比較 對照組總有效率為80.0%（24/30），治療組為90.0%（27/30），兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組痊愈率為26.7%（8/30），治療組痊愈率為53.3%（16/30），治療組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產后腰痛患者臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組產后腰痛患者治療前后VAS 評分和ODI指數比較 治療前，兩組患者VAS 評分及ODI 指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分及ODI 指數均較治療前顯著下降（P<0.05）；治療組比對照組降低更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產后腰痛患者治療前后VAS 評分和ODI 指數比較（分，）

表2 兩組產后腰痛患者治療前后VAS 評分和ODI 指數比較（分，）

注：對照組采用院內康復治療；治療組采用社區康復模式治療；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

4 討論

產后腰痛不論是對于產婦本人還是產婦家庭都有著非常大的影響，慢性疼痛可嚴重影響產婦的生活治療，不利于產后恢復。單一的院內康復治療，由于其地點、時間等限制，對于產后腰疼治療的痊愈率并不滿意，容易復發并慢性化。本研究結果顯示，單純的院內治療模式，產后腰疼的痊愈率僅為26.7%，絕大部分患者不能到達痊愈的目的，院內治療停止后，腰痛容易遷延，治療效果受限。探索院外治療的新方式，并與院內康復治療相關結合，是產后腰痛治療的一種新模式。社區康復模式結合了院內與院外治療，在慢病康復領域得到了迅速發展，其中社區康復的“小三級”康復治療模式，在腦卒中等領域中已發展的較為成熟[7]，不少學者認為該種模式成本低廉、經濟適宜、療效顯著[8-9]。

產后腰痛社區康復模式在兼顧以上優點的同時還有著其他優勢。孕產婦的圍產保健在轄區內社區醫院開展。社區醫生對孕產婦年齡、體質指數、受教育程度、運動習慣、分娩方式等信息有著較好的了解，可根據相關危險因素[10]，進行孕前—圍孕保健[11-12]。在具體的實施過程中聯合中醫科、康復科開展社區一級的多學科MDT 診療，可盡早介入產后腰痛的治療，并進行連續的隨訪，可能會對該病的治療有所幫助。

產后腰痛的發病原因較多，現階段機制尚不明確。目前多方面的研究表明，生物力學的改變占主要因素[13]?；颊咴衅隗w態的改變打破了脊柱力學平衡，導致腰部小關節及骶髂關節的紊亂風險增加[14]。治療上，有文獻提示單一的治療手段存在近期療效可，遠期療效不佳，容易復發等問題[15]。本研究針對產后腰痛，應用了社區康復模式，一方面采用傳統康復治療（斜板法），糾正腰部的小關節紊亂及骶髂關節錯位，改善患者癥狀。另一方面，孕周期內產婦活動量減少，導致核心肌群失用性萎縮?？紤]到產婦在院內行主動康復較為不便，康復訓練可能會缺乏一定的延續性，課題組將家庭康復（院外治療）作為核心肌群康復的主要手段，內容包括：呼吸模式訓練、腰部核心肌力訓練及身體平衡功能訓練[16]。研究結果顯示，社區康復模式相比單一院內治療可顯著提高產后腰痛的治愈率，改善VAS 評分和ODI 指數，有利于產后腰痛患者的康復。

產后腰痛社區康復模式是一種較為新穎的社區康復模式，社區醫生對患者有著全周期的了解，最大限度的做到早發現早治療。且社區醫院又是康復、中醫適宜技術的主要開展場所，能夠為產后腰痛患者提供較為全面的康復及中醫藥治療。本研究發現，患者的生育年齡偏大，不少產婦在孕前就可能存在著核心肌力下降，平衡功能衰退等問題。因此課題組認為在健康宣教方面應將干預關口前移，在患者孕前就提倡合理的康復鍛煉。下個階段，課題組將嘗試與上級醫院?？葡嚆暯?，建立安全、有效的雙向轉診制度?？偟膩碚f產后腰痛社區康復模式，整合區級醫療資源，組建社區醫院MDT 診療體系，結合院內康復和家庭康復，運用常見的康復及中醫適宜技術，對于產后腰痛有著較好的療效，值得推廣。