基于因子分析的難治性慢性咳嗽中醫證素特點探討*

王 穎 史利卿 季 坤

1 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

2 北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078

咳嗽作為機體清除呼吸道有害刺激的一種防御機制，但若過度出現，則會成為一種病理現象。近年來，隨著咳嗽指南的相繼頒布與更新[1-2]，醫師對咳嗽的診療水平不斷提升，大部分患者經檢查病因可明確，針對病因治療咳嗽可痊愈或明顯緩解。但仍有部分患者病因不明或針對病因治療后效果欠佳，被稱為難治性慢性咳嗽[3]?？人赃w延反復、頑固不愈，不但影響患者的正常生活、降低其生活質量，甚至加重社會負擔。然中醫藥在治療慢性咳嗽中取效理想，亦給難治性慢性咳嗽的治療帶來了良效。本研究通過因子分析的方法分析總結難治性慢性咳嗽的中醫證素特點，以期為中醫藥治療難治性慢性咳嗽提供思路及方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象：182例研究對象來源于2009年2月～2019年12月在北京中醫藥大學東方醫院咳嗽專病門診就診的難治性慢性咳嗽患者。其中男性69例，女性113例，男女比例約為1：1.6；年齡在20～77歲之間，平均年齡為48.5±13.3歲；中位病程為4年，最短病程4個月，最長病程31年。

1.2 診斷標準：分述如下。

1.2.1 西醫診斷標準：依據難治性慢性咳嗽定義及參考文獻[3]針對5大常見慢性咳嗽病因擬定難治性慢性咳嗽的診斷標準制定。①符合慢性咳嗽診斷標準；②行肺功能、激發試驗、一氧化氮呼氣試驗（FeNO）、誘導痰細胞學檢查、食管pH值監測等相關檢查病因仍不明確者；③接受支氣管舒張劑、糖皮質激素、抑酸藥、抗組胺藥等相關治療效果欠佳者。具備下列第①條診斷，并符合②、③中其中1條者即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準：主要參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]、《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011版）》[4]、《中醫診斷學》[5]等判定。

1.3 納入與排除標準：分述如下。

1.3.1 納入標準：①符合西醫慢性咳嗽診斷標準者；②年齡≥18周歲者；③病例資料完整者。

1.3.2 排除標準：①因肺部其他疾病如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等疾病導致的慢性咳嗽患者；②合并嚴重的其他系統疾病如消化系統、心血管系統、泌尿系統疾病者；③近8周內因感染等因素導致原有咳嗽癥狀較前有明顯變化者。

1.4 研究方法：根據疾病特點，結合《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[6]、《診斷學》[7]、《中醫診斷學》[5]等制定咳嗽中醫證候信息采集表，采集中醫四診信息。同時，建立Epidata數據庫，將所納入病例中的資料信息錄入數據庫中。采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，用因子分析方法對證素特點進行統計分析。

2 結果

2.1 中醫癥狀頻次分析：根據證候采集表結果，對兩組患者癥狀、舌脈等變量進行頻數統計。根據因子分析要求樣本量應超過變數量5～10倍以上的原則，篩選癥狀、舌脈中頻率大于12%的條目作為變量，最終提取出30項變量進行因子分析。見表1。

表1 難治性慢性咳嗽患者變量頻數分布情況（n=182，頻率＞12%）

2.2 KMO和Bartlett球形度檢驗：采用KMO和Bartlett球形度檢驗方法對納入的變量進行分析，KMO檢驗結果為0.540＞0.5，Bartlett球形度檢驗結果P=0.000＜0.01，可行因子分析。

2.3 主成分及公因子提?。喊凑仗卣髦荡笥?的原則分別對主成分進行提取，得到總方差解釋表及碎石圖。通過總方差解釋表可以最終得到初始特征值大于1的公因子共12個，累積方差貢獻率為69.783%。采用凱撒最大方差分析法對主成分進行進一步旋轉，經9次迭代后收斂，得到因子載荷矩陣。因子中變量的載荷值越大，則它對因子的影響越大，提取載荷值＞0.2的變量作為公因子的最終變量。運用專業知識，參照中醫相關診斷標準，對公因子所代表的病位、病性證素進行分析解釋，得到難治性慢性咳嗽病性、病位證素。見表2。

表2 難治性慢性咳嗽各公因子包含的四診信息及證素歸納結果

2.4 證素分布：采用回歸法得到因子的得分系數，將其帶入標準化公式得到每個患者的各個公因子得分。根據患者的公因子得分，計算病性、病位證素的分布規律。難治性慢性咳嗽的病性證素主要包括風、陽虛、濕、熱、痰和陰虛，其中風邪為最主要證素。病位證素主要涉及肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾、胃為主。見表3、表4。

表3 難治性慢性咳嗽組病性證素分布表

表4 難治性慢性咳嗽組病位證素分布表

3 討論

難治性慢性咳嗽是指慢性咳嗽中病因診斷不明和（或）療效欠佳者，因其病程長、診斷困難、治療效果差，一直為慢性咳嗽的診療難點，并受到患者和醫者的高度關注。中醫學中雖無“難治性慢性咳嗽”這一病名，但由于醫籍中對于“久咳”“頑咳”“內傷咳嗽”等癥狀、特點的描述與其十分相似，故今多將難治性慢性咳嗽歸于中醫學“久咳”“頑咳”“內傷咳嗽”等范疇[8-9]。中醫對于“久咳”“頑咳”病因病機認識詳實，理法方藥齊備，在整體觀念指導下堅持辨證論治具有獨特優勢?！饵S帝內經》中素有“風者，百病之始也”、“風者，百病之長也”的論述，可見風邪多為疾病的初始致病因素，參與多種疾病的發病過程?！夺t學心悟》中提到“咳嗽之因，屬風寒者，十居其九”，亦體現了風邪在咳嗽發病中的重要地位。在現代醫家中，晁恩祥主任中醫師[10]指出風咳多有干咳、陣咳、突然發作，時有咽癢、氣管癢，咳因異味、冷風、油煙等刺激出現的表現。中醫呼吸科專家鄭小偉主任中醫師亦指出在頑固性咳嗽治療中應重視祛風?？梢婏L邪在難治性慢性咳嗽中的作用得到醫家的廣泛重視。在病位證素方面，本研究結果發現難治性慢性咳嗽的病位證素包括肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾胃為主。肺臟為咳嗽的主要病位，這一觀點自古即有認識。如《儒門事親·嗽分六氣勿拘以寒述二十五》中提到“《素問·咳論》雖言五臟六腑皆有咳，要之止以肺為主”，明確提出咳嗽病位主要在肺，肺為咳嗽之主臟，咳嗽亦與其臟腑相關。本研究發現難治性咳嗽病位多涉及中焦脾胃，提示了難治性慢性咳嗽的肺脾相關病機?！饵S帝內經》中云“久咳不已，則三焦受之，……此皆聚于胃，關于肺，……”以及《醫學入門》中強調對于咳嗽“久甚還將脾腎寧”，均提示了久咳的肺脾相關病機。由上述可知，在久咳發病過程中，除肺臟外，脾胃亦為其重要病位，在治療時，應注意中焦辨證，治療久咳時要重視肺脾同治。

本研究通過對難治性慢性咳嗽患者的四診信息進行分析總結難治性慢性咳嗽的證素特點，結果發現難治性慢性咳嗽的主要病性證素為風，病位證素主要是肺和脾胃。難治性慢性咳嗽患者多表現出風邪多夾濕熱、陽虛致病的更為復雜的病機特點，故在臨證之時，需要審察病機，在祛風宣肺治療基礎上，重視兼夾病機，宣降共施、肺脾同治、寒熱平調、攻補兼施、標本兼顧。