單孔腹腔鏡聯合ERAS在不孕癥手術中的應用效果研究

許云云，黃佳

（江西省婦幼保健院，南昌 330000）

不孕癥的定義是35歲以下婦女婚后至少12個月、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而沒有懷孕或35歲以上婦女在6個月內未能懷孕[1-2]。據估計，全球有多達1.86億人患有不孕癥[3]而且患病率正在逐漸上升。我國每6對夫妻中就有1對不懷孕，其中女方原因占40%~50%，不孕癥約占育齡婦女的7%~10%[4]。40~50%的不孕癥是由輸卵管盆腔病理因素引起的。經驗表明，常規檢查和診斷不足以評估不孕婦女的盆腔情況。因腹腔鏡手術具有觀察和治療子宮、輸卵管和卵巢的能力使其成為評估盆腔病理學的金標準[5]。腹腔鏡聯合宮腔鏡檢查可解決盆腔和子宮的異常，如輸卵管形態及通暢性、卵巢形態改變、宮腔異常等。單孔腹腔鏡手術給我們帶來一種全新的腹腔鏡手術理念，集安全、療效、美觀、快速康復及患者滿意度等優點于一體，近來深受國內外婦科領域關注和患者青睞。其利用人體自然的孔道如臍部、陰道、將內鏡置入體腔、腹腔，完成腹腔內臟器的手術，充分體現了療效與美觀相結合的醫學人文思想。經臍單孔腹腔鏡是將帶有多個孔道的穿刺管通過臍部置入，并經孔道置入手術所需要的器械完成手術過程。其手術切口位于臍部，手術后的疤痕隱藏在肚臍內，腹壁上就看不到手術疤痕，從而達到非常滿意的美容效果。本研究通過比較單孔腹腔鏡手術聯合ERAS與傳統腹腔鏡聯合ERAS在不孕癥手術中的應用效果，進一步說明單孔腹腔鏡在不孕癥手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2018年7月至2019年7月因不孕癥行宮腹腔鏡手術患者40例，納入標準：女性不孕癥患者，不孕時間1年以上；排除標準：排卵障礙及男方因素。其中對照組20例，年齡22~34歲，平均（28.75±3.70）歲；實驗組20例，年齡19~34歲，平均（27.55±4.36）歲，兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有手術均由同一術者完成。

1.2 方法 采取ERAS的護理模式，根據加速康復（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）的中國專家共識[6]，術前6小時禁固體食物，術前2小時禁食流質，術后2小時拔除尿管。對照組采用傳統多孔腹腔鏡聯合宮腔鏡手術，臍部取一大小約10 mm切口，置入穿刺針后放入CO2形成人工氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，予麥氏點及反麥氏點處為穿刺孔，置入5 mm操作械器。觀察組采用經臍單孔腹腔鏡聯合宮腔鏡手術，臍部下緣取一20 mm切口，同樣放入CO2形成人工氣腹，置入單孔PORT，置入一個腹腔鏡鏡頭及兩個5 mm操作械器。兩組腹腔鏡下操作基本相同，常規進腹后探查盆腹腔，檢查子宮及雙側附件情況，如有盆腔子宮內膜異位癥予雙極電凝；如有輸卵管積水根據患者要求予處理；如有卵巢囊腫給予剔除并縫合卵巢，保護生育力；如患者要求行輸卵管通液，術中予通美蘭，觀察美蘭通過情況，從而了解輸卵管是否通暢及其通暢程度，腹部切口德松線縫合予羅哌卡因局部麻醉緩解切口疼痛，隨后行宮腔鏡檢查，進一步探查宮腔情況并予處理。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行處理分析，計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。率以百分比表示，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05則表明兩組患者的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 兩組患者手術過程順利，沒有中轉開腹或新增穿刺孔，術中與術后均無切口感染、出血和皮下氣腫等并發癥發生。觀察組和對照組術中出血量分別是（9.50±3.12）mL和（10.35±7.54）mL，兩組間比較（P=0.6524），差異無統計學意義；平均手術時間分別是（57.10±8.12）min和（45.75±10.35）min，兩組間比較（P=0.0006），差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者術中出血量和平均手術時間比較（n=20）

2.2 術后情況比較 兩組患者術后第一次下床活動平均時間均小于6小時，觀察組為（4.05±1.17）h,對照組為（5.18±1.68），兩組間比較（P=0.0215），差異有統計學意義；兩組患者平均住院時間均小于24小時，觀察組為（19.00±4.35）h,對照組為（21.75±3.08），兩組間比較（P=0.0303），差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后第一次下床活動時間和住院時間比較（n=20）

2.3 兩組患者住院期間滿意度的比較 對比兩組患者住院期間的滿意度，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。滿意度指患者住院期間舒適度及對術后疼痛的滿意情況、對切口美觀的滿意情況。

表3 兩組患者住院期間的滿意度比較（n=20）

3 討論

不孕癥的發病率近年來明顯增高，不僅嚴重影響患者的生活質量及身體健康狀況[7]，而且還影響患者的家庭和睦。此次研究中，兩組患者術后第一次下床活動平均時間均小于6小時，平均住院時間均小于24小時，主要原因是兩組患者均采取ERAS的護理模式，以減少患者的生理及心理的創傷應激，減輕疼痛，促進患者盡早進食及活動,快速康復[8]，術前不需要常規進行腸道準備，術后腸道功能恢復所需時間縮短[9]。觀察組的術后第一次下床活動時間和平均住院時間均小于對照組，說明單孔腹腔鏡患者術后恢復所需時間短，可能是因為單孔腹腔鏡的切口僅在臍部，臍部自然凹陷，皺褶可以掩蓋切口，切口藏匿于氣孔窩內，對腹壁損傷小，完整的恢復臍部外觀。觀察組住院期間滿意度優于對照組，可能是因為單孔腹腔鏡只有一個天然形成的孔道處使得手術瘢痕不明顯，滿足患者對于美的追求；而且因為有且只有一個切口，術后疼痛的范圍減輕，從而進一步提高患者的滿意度。但是兩組手術時間相比，觀察組手術時間較長，因為手術是由同一醫師完成，不存在因醫師技術問題而引起的誤差，可能的原因是手術器械均從同一切口進入腹腔，器械之間相互“打架”，產生所謂的“筷子效應”，操作器械與腹腔鏡幾乎平行，器械之間容易相互干擾，使得醫師空間感的要求提高；還有就是手術器械未達到要求，增加手術難度。但這些問題會隨著醫師經驗的累積、技術水平和操作熟練程度的提高得到解決，手術時間也可以隨之縮短;另外手術時間的長短在一定程度上與手術難易度及盆腔臟器粘連情況有關系。單孔操作條件下，操作孔距手術部位長且活動范圍窄，手術操作有一定難度，在開展初期不僅需要加強練習還應對病例進行篩選，獲得必要的成功經驗，從而逐步開展[10]。兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義，均無并發癥發生，說明單孔腹腔鏡并不增加手術出血量及術后并發癥的發生。

單孔腹腔鏡最早應用于闌尾切除術,1996年Kala等[11]報道，1997年Navarra等[12]最早報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，隨后經臍單孔腹腔鏡手術在國內外得到了飛速發展。單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡相比，將穿刺孔由多個改為臍部一個穿刺孔，降低患者術后疼痛、提高患者滿意度、美容效果好，相信通過單孔腹腔鏡手術器械的不斷改進，其在微創領域的應用將更加廣闊。