中國抗微生物藥物合理使用的工作進展

孔維華，馮佳佳，張琪，徐英春，林麗開，5*

1 武漢大學醫院管理研究所，武漢 430071；2 中國初級衛生保健基金會，北京 100011 ；3 中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科，北京 100730；4 侵襲性真菌病機制研究與精準診斷北京市重點實驗室，北京 100730； 5國家衛生健康委抗菌藥物臨床應用與耐藥評價專家委員會辦公室，北京 100730

抗微生物藥物廣泛應用于醫療衛生、農業養殖領域，在治療感染性疾病、挽救患者生命、防治動物疫病、提高養殖效益以及保障公共衛生安全中，發揮了重要作用。但是，抗微生物藥物不合理使用導致的微生物耐藥不僅對用藥個體，也對整個社會群體造成了不良影響。世界衛生組織（WHO）認為，抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥已經成為全球性的公共衛生問題，是全世界面臨的共同挑戰，引起各國和全社會的高度關注。2011年，WHO世界衛生日的主題定為“控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用”[1]。

在此背景下，我國高度重視遏制微生物耐藥問題，將行政干預與專業技術緊密結合，開展了一系列推動抗微生物藥物合理使用的工作。本文通過綜合整理大量政策研究和文獻資料，分3個階段對我國抗微生物藥物管理的相關工作進行論述，并將國家衛生健康委抗菌藥物臨床應用與耐藥評價專家委員會的重點工作進行了回顧介紹。

1 第一階段：確立抗菌藥物臨床應用及管理制度框架

2004年，原衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]（衛醫發〔2004〕285號，已失效），是我國首次制定的全面、系統地針對抗菌藥物合理應用的指導性文件。該指導原則從4個方面規范了用藥行為：一是“抗菌藥物臨床應用的基本原則”；二是“抗菌藥物臨床應用中的管理”，具體分為非限制使用、限制使用和特殊使用3個級別，并規定了各級別抗菌藥物的使用原則；三是“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”；四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”[3]。

2005～2008年，原衛生部相繼建立了覆蓋全國的“抗菌藥物臨床應用監測網”和“細菌耐藥監測網”（以下簡稱“兩網”），定期監測與發布臨床常見病原菌耐藥的變化趨勢和抗菌藥物臨床應用情況，為制定抗菌藥物應用、管理政策提供參考，也為醫療機構選擇和使用抗菌藥物提供依據。

2010年，為規范醫院處方點評工作，提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全，原衛生部印發了《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]，其中規定了處方點評的實施方法、實施步驟，界定了不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方，制作了處方點評工作表?，F今各地已將處方點評作為一項日常工作，通過細化流程、專家審核、公示通報、考核獎懲等措施，加強處方點評制度的落實。部分地區通過組織專門的處方點評工作組，對轄區內醫療機構的處方點評工作進行指導檢查，及時發現并指出不合理用藥問題，起到了很好的監督指導作用。

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，自2011年起，原衛生部在全國各級各類醫療機構開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”[5～7]，對醫院抗菌藥物的品種、使用量做了相關限制，并要求在接受抗菌藥物治療的住院患者使用抗菌藥物前，其微生物檢驗樣本的送檢率不低于30%。專項整治活動期間，原衛生部還多次對全國二級以上醫療機構進行了專項督導檢查，其結果提示醫療機構抗菌藥物管理和臨床用藥水平明顯提升，成效初步顯現。

截至2011年，我國抗菌藥物管理在法規制度建立、監測網絡搭建及規范應用管理方面的整體布局框架基本確立。

2 第二階段：完善抗菌藥物臨床應用管理的長效機制

為進一步規范抗菌藥物臨床使用行為，鞏固全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，針對當時抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，2012年原衛生部制定發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[8]（衛生部令第84號，以下簡稱《管理辦法》），被稱為“史上最嚴限抗令”?！豆芾磙k法》建立了抗菌藥物臨床應用分級管理制度，明確了醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制，加大了對不合理用藥現象的干預力度，建立了細菌耐藥預警機制，并規定了監督管理和法律責任?！豆芾磙k法》是對多年來抗菌藥物臨床應用管理實踐經驗的提煉和固化，其發布標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎[1]。

2012年6月，為了貫徹落實《管理辦法》，充分發揮“兩網”對于全國抗菌藥物臨床應用管理工作的技術支撐作用，更加及時、準確地反映全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況，并擴大“兩網”監測工作，原衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部發布了《關于加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作的通知》[9]（衛辦醫政發〔2012〕72號）。

2015年，為落實深化醫藥衛生體制改革有關要求，進一步規范抗菌藥物臨床應用，保障醫療質量與患者安全，原國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[10]（國衛辦醫發〔2015〕42號），總結了前期工作經驗，進一步完善了管理要求，結合醫藥技術發展實際，加大了基層的抗菌藥物處方檢查管理力度，完善了技術支撐體系，開展了數據監測等工作。

2015年8月，鐘南山院士擔任組長的修訂工作組，根據細菌耐藥變化趨勢和相關學科發展情況，經深入研究并廣泛征求意見，形成了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[11]（2015年版），并在全國舉辦了宣貫培訓班，對7000余名臨床、藥學、感染等相關專業人員進行了培訓。

截至2015年，通過對已有政策的優化修訂，以及對相關專業人員開展的定期培訓，我國抗菌藥物臨床應用管理的長效機制基本確立。

3 第三階段：制定及實施遏制細菌耐藥行動計劃

通過前2個階段的不斷努力，我國抗菌藥物臨床應用管理取得了明顯成效，并開始探索多部門聯防聯控的綜合治理模式，即探索一種符合國情的管理模式。

2016年，原國家衛生計生委等12個部門開展了“應對細菌耐藥工作會議”[12]。

2016年8月，為積極應對細菌耐藥帶來的挑戰，提高抗菌藥物科學管理水平，遏制細菌耐藥發展與蔓延，維護人民群眾身體健康，促進經濟社會協調發展，原國家衛生計生委等14個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020年）》[13]，以實施綜合治理策略和措施，加強對抗菌藥物的研發、生產、流通、應用、環境保護等各個環節的監管，加強宣傳教育和國際交流合作，應對細菌耐藥帶來的風險挑戰。

為落實《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020年）》的相關工作要求，加強抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥綜合評價，遏制細菌耐藥，2017年1月，“國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會”[14]成立，并于2020年8月獲批更名為“國家衛生健康委抗菌藥物臨床應用與耐藥評價專家委員會”（以下簡稱“抗菌藥物專委會”）?？咕幬飳Ｎ瘯社娔仙皆菏?、趙玉沛院士擔任主任委員，匯集了國內各相關疾病領域的權威專家，對我國抗菌藥物管理和細菌耐藥形勢進行了總體研判，開展相關研究和評價，并提出政策建議。其主要職責為：對我國細菌耐藥和抗菌藥物應用的相關性進行研究，提出政策建議；對我國用于預防和治療感染的抗菌藥物進行臨床綜合評價；對我國抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥形勢、感染性疾病譜以及細菌耐藥經濟負擔進行研究，提出完善相關技術規范的意見建議；完成國家衛生健康委交辦的抗菌藥物管理領域的其他工作。

2020年5月，WHO、聯合國糧食及農業組織、世界動物衛生組織將“抗菌藥物”更名為“抗微生物藥物”，并將每年11月的第3周定為“世界提高抗微生物藥物認識周”[15]。此更名不僅在概念上擴大了對藥物濫用的警惕范圍，而且呼吁全球提高對抗微生物藥物耐藥危機的認識，鼓勵醫務人員和社會公眾行動起來，樹立牢固的抗微生物藥物合理使用觀念，減少不必要的藥物使用，遏制抗微生物藥物耐藥情況進一步加劇。

4 2017～2021年抗菌藥物專委會重點工作回顧

抗菌藥物專委會自成立以來，從以下5個方面積極開展工作：①推動我國抗菌藥物管理技術規范建設。②促進抗菌藥物合理應用。③提升專業人員能力。④加強抗菌藥物合理使用公眾宣傳教育。⑤完成國家衛生健康委交辦的抗菌藥物管理領域的其他工作。

4.1 推動我國抗菌藥物管理技術規范建設

2017年，抗菌藥物專委會開展了《中國醫療機構抗菌藥物管理現狀調研》《中國三級甲等綜合醫院臨床微生物實驗室真菌檢測能力基線調研》等研究項目，全面了解我國醫療機構抗菌藥物管理和臨床使用現狀、存在的問題和困難，挖掘抗菌藥物管理的有益經驗，探索適合我國國情的抗菌藥物管理模式。

2018年，根據我國細菌耐藥監測數據和臨床實際應用情況，抗菌藥物專委會研究制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》《替加環素臨床應用評價細則》[16]，指導臨床持續提高碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素等特殊使用級抗菌藥物的臨床合理用藥水平。

2019年7月，楊啟文等[17]編寫了《臨床微生物實驗室真菌檢測能力建設基本要求專家共識》，通過調研我國當前醫療機構細菌真菌感染診療能力的具體情況，制定臨床微生物實驗室真菌檢測能力基本標準，為行政機構和抗菌藥物專委會制定臨床微生物真菌實驗室建設標準和相關法規提供了參考依據，提高了綜合醫院細菌真菌感染診療能力，推動了真菌相關檢測能力的普及和優化。

2020年3月，《β～內酰胺類抗生素/β～內酰胺酶抑制劑復方制劑臨床應用專家共識》[18]（2020年版）發布，通過專家共識指導臨床醫生和院內抗菌藥物管理小組對β～內酰胺類抗生素/β～內酰胺酶抑制劑合劑的合理使用及科學認識，推動了β～內酰胺類抗生素/β～內酰胺酶抑制劑合劑的合理應用。

2021年4月，《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》（2021年版）發布[19]，規范了β～內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的開展和判讀。

4.2 促進抗菌藥物合理應用

2018年，抗菌藥物專委會開展了“碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素臨床合理應用調研”項目[20]，進一步落實了抗菌藥物臨床應用監測與評價，客觀地掌握了醫療機構抗菌藥物臨床應用的實際情況，探索了碳青霉烯類抗菌藥物與替加環素不合理應用的相關因素，為今后制定碳青霉烯類抗菌藥物與替加環素合理應用更細化的標準和相關法規提供了依據。

2018年，抗菌藥物專委會開展了“多元干預策略對基層醫生抗菌藥物處方行為的影響”研究項目，通過設立項目專家組，了解鄉鎮衛生院臨床使用抗菌藥物的基本情況以及抗菌藥物管理情況的調研，建立手機微信平臺開展線上教育、線下培訓、導師咨詢等教育方法，提升了基層醫生對抗菌藥物合理使用的技能水平，促進了農村地區基層醫生和患者的行為改變，減少了急性呼吸道感染治療中抗菌藥物的不合理使用情況。

2018年6月，抗菌藥物專委會開展了“推動中國醫療機構抗菌藥物管理評價研究基地建設項目”[21]，探索適合我國國情的抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）模式，建立了科學化、精細化的長效管理機制及科學評價系統。

2019年11月，抗菌藥物專委會開展了“抗菌藥物管理省市一體化建設項目暨耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）干預管理模式探索項目”，進一步落實了抗菌藥物相關政策在各省市的有效實施，快速推進各省市一體化的抗菌藥物管理模式建設，提升了各省市整體抗菌藥物管理水平。

4.3 提升專業人員能力

2018年，抗菌藥物專委會開展了“抗菌藥物管理及細菌耐藥政策解讀2018年度全國巡講活動”，加強我國抗菌藥物的臨床合理應用，規范抗菌藥物臨床應用，提高全國各地醫務人員合理應用抗菌藥物的能力。該巡講活動覆蓋全國20個城市，共開展了20場線下巡講，覆蓋逾千名醫院抗菌藥物管理相關人員。

2019年6月，為了加強省級行政管理部門以及醫院抗菌藥物管理相關負責人員對于國家發布的抗菌藥物管理相關政策的理解，抗菌藥物專委會組織召開了“省市衛計委抗菌藥物及細菌耐藥政策解讀研討會”[22]。該解讀研討會共在全國開展4場，對原國家衛生計生委辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[10]等相關政策進行了詳細解讀，近400人現場參與討論和分享，以提高領域內人員合理解讀抗菌藥物及細菌耐藥政策的水平，提高應用抗菌藥物的能力，加強我國抗菌藥物的臨床合理應用。

2019年，抗菌藥物專委會開展了“推動中國抗菌藥物管理建設之抗菌藥物導向計劃（ASP）——多學科協作（MDT）處方點評在抗菌藥物管理中的作用”[23]項目，建立了一支由感染性疾病、微生物及相關學科臨床專家組成的抗菌藥物管理專家隊伍，針對社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）住院患者的處方，運用多學科協作病例點評、回顧資料系統分析、前瞻干預等方式，以城市為單位進行區域性及院內病例點評與研討，探索出適用于我國開展抗菌藥物MDT處方點評的規范化模式，從而促進抗菌藥物管理體系的進一步優化。該項目覆蓋全國11個省、86家項目醫院，通過專家區域下沉，累積指導、培訓了醫療衛生專業人員1500余人次。此外，在基層開展培訓會議3場，累計培訓相關人員600人次；在縱橫直播間開展線上交流33場，累計觀看超8000人次。

4.4 加強抗菌藥物合理使用公眾宣傳教育

自2018年起，抗菌藥物專委會每年作為專家顧問團積極參與由國家衛生健康委主辦的年度“提高抗菌/抗微生物藥物認識周”活動，以提高醫務人員和社會公眾對合理使用抗菌藥物的科學認識，營造“耐藥防控，全民參與”的良好社會氛圍和“擴大認知，遏制耐藥”的宣傳管理目標。組織聯合其他行業學會聯合編制了《遏制耐藥 中國在行動》2部短片，有百萬余人線上觀看。

4.5 完成國家衛生健康委交辦的抗菌藥物管理領域的其他相關工作

2017～2021年，抗菌藥物專委會完成了國家衛生健康委交辦的一系列抗菌藥物管理領域的相關工作，見表1。

表1 抗菌藥物專委會參與的國家衛生健康委抗菌藥物管理領域相關工作

通過國家衛生健康委及相關部門和技術專家的多方努力，中國抗微生物藥物合理應用、遏制微生物耐藥和控制醫院感染總體呈現良好態勢，抗微生物藥物研究、生產、流通、使用等方面的管理逐步完善[24]，但仍存在一些問題。針對這些問題，筆者有以下幾點思考：①持續加強碳青霉烯類抗微生物藥物使用管理和耐藥防控。②進一步提高常見感染性疾病的規范化診療水平。③進一步強化醫院感染防控措施。④繼續完善獸用抗微生物藥物使用管理和動物源耐藥控制。⑤完善抗微生物藥物的環境污染防治工作。⑥進一步深化抗微生物藥物和耐藥研究，建立我國藥敏實驗標準化體系。為加強耐藥防控、減輕耐藥微生物感染的經濟社會負擔提供科技支撐。

續表

回顧過去，是為了更好地前行。在過去的20年間，國家在推進抗微生物藥物合理使用、遏制微生物耐藥方面不斷探索，通過梳理，能夠更加全面、客觀、有條理地理解相關工作的發展歷程和工作進展?？偨Y經驗成果，以期找到適合我國國情的“中國特色管理體系”，提高抗微生物藥物的科學化、精細化管理水平，延緩微生物耐藥發展，維護人民群眾健康，促進經濟社會協調發展。

人類與微生物長期共生共存，醫學進步與微生物耐藥的抗爭也永遠沒有終點。遏制微生物耐藥不僅僅是某一個部門、某一個行業的任務，更不是某一個國家能夠獨立完成的，需要全社會、全世界的持續關注，共同努力！