一例慢性傷口不愈合患者拒絕住院治療的倫理剖析*

夏振蘭，陳麗萍，楊林玲，廖綺霞，劉俊榮**

(1 廣州醫科大學附屬第三醫院創傷關節外科，廣東 廣州 510150；2 廣州醫科大學人文社會科學研究所，廣東 廣州 511436)

隨著醫學技術的飛速發展和人民生活水平的提高，醫療應針對不同學科、?？?，發展出更為細致的倫理準則或指引，挖掘臨床倫理學的價值與內涵，做更深的探討和研究，而目前針對臨床科室或者特定病種的倫理問題的研究不系統、不全面[1-2]。護理學科需緊跟醫療發展向前邁進，護理專業人員需要滿足患者更高的護理服務需求，向患者提供高質量的護理服務。護士是患者床邊的“哨兵”，直接接觸患者時間最長，對患者提出的各種醫療及護理需求常常為第一接觸人?！吨腥A人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》[3]《醫療機構從業人員行為規范》[4]均對護士提出了遵守醫學倫理規范的要求，需要護士(尤其是?？谱o士)除了具備過硬的專業技能外，還需具備良好的人文素養與醫學倫理知識。尤其是護士面對患者履行護理治療知情同意時，其所面對場景比醫學研究知情同意更加復雜、更具多樣性，且法律及倫理上關于醫療知情同意的要求日益嚴格[5]。護士在臨床護理實踐中亟須重視運用醫學倫理基礎理論與基本原則，從而進一步為患者提供有溫度的、符合醫學倫理規范的優質護理治療服務。本文介紹?？谱o士在為患者制定治療護理計劃過程中，出現倫理沖突時進行臨床護理結構化倫理分析的個案，旨在幫助護士在臨床護理實踐中，運用結構化表格式倫理分析解決疑難復雜病例的臨床護理倫理難題。

1 臨床護理結構化倫理分析工具的構建

本研究團隊的部分成員曾被醫院選送至臺灣地區萬芳醫院學習交流，基于此，借鑒臺灣地區萬芳醫院的《臨床案例倫理分析表》，繼而結合大陸醫院文化的特征和醫院臨床護理實際工作情形，并參考基于四主題理論輔助臨床決策的倫理分析四盒子模型[6]。團隊設計了適合所在地區與醫院使用的“臨床護理倫理結構化分析表格”，通過護理部下設的臨床護理倫理實踐研究團隊的討論與分析后形成初稿，并進行預實驗(5例患者)，預實驗后再對照缺陷與存在歧義的項目進行修訂與完善，最終形成設計表格(見圖1)，并開始在臨床中運用，解決臨床的實際個案護理中存在的倫理沖突問題。

2 臨床護理結構化倫理分析工具的運用

2.1 案例描述

個案患者鄧某某，男性，28歲，中學文化，外地人，已婚，育一子(3個月)，職業為快遞員，診斷為肛周膿腫。2021年11月在外科門診行“肛周膿腫切除術”。術后由外科普通門診換藥處理4周后依然愈合不良，遂由外科門診轉介給傷口造口?？谱o理門診，由造口治療師(enterostomal therapist, ET)接診?；颊呤状尉驮\時肛周可探10厘米長的竇道，患者治療依從性較好，治療積極樂觀，隔天來傷口護理門診處理傷口。經過3周治療后，肛周傷口剩余5厘米未愈合。ET與患者的首診手術醫生協商后，建議患者住院行切開清創手術后使用大劑量抗菌素持續沖洗，但患者因經濟等問題拒絕住院。

對于患者術后傷口不愈合，ET給患者提供了兩種后續護理治療方案：方案1為住院治療，轉介給普外科醫生手術切開、抗菌素沖洗治療傷口。方案2為繼續在慢性傷口護理門診治療，由ET繼續換藥，同時運用新的護理治療方法。同時，ET為患者闡述了兩種方案的優缺點，為促進傷口快速愈合，減少對工作的影響，建議患者選擇第一種治療方案，優點為效果肯定、住院利于觀察、愈合時間短；缺點為患者需要請假3周時間或者辭職。因患者的工作是家庭唯一的經濟來源?；颊吲c妻子均為外來務工人員，缺乏社會支持。因此，如果選擇住院治療，患者的家庭經濟將會非常困難。而在門診處理傷口，患者可以在換藥等護理治療后繼續上班，不影響正常工作。ET與患者說明方案二可能存在的缺點，傷口修復過程中存在很多環境、感染等因素，愈合時間無法預估。經過知情同意、風險告知后，患者依然堅持采用第二種方案。

2.2 案例涉及的倫理問題

在此需要具體描述案例涉及哪些人(包括與患者護理治療相關的人)和哪些事項(護理治療措施、涉及患者生活、工作等的事項)，存在的倫理問題是什么？

本案例，ET遇到的倫理問題是：患者、ET雙方對患者后續是否應該住院規范治療護理有不同意見。治療方案的選擇存在兩難，ET、首診主管醫生均建議患者住院治療的最優方案，但患者在充分知情下，因個人的經濟情況較差，堅決不同意住院。

2.3 倫理決策

對于本案例的情況，ET運用“臨床護理倫理結構化分析表格”(圖1)進行倫理分析，因本病例的護理治療遵循有利原則就應該住院，而遵循尊重原則就應該尊重患者不住院治療的選擇，故在臨床護理中存在有利原則與尊重原則的倫理沖突。

圖1 臨床護理倫理結構化分析表格

ET在與臨床護理倫理實踐研究團隊充分討論后，作出的倫理決策是：尊重患者的決定，選擇次優治療方案；同時，堅持患者健康利益第一原則，整合醫療資源，運用新的護理技術，降低風險，盡可能實現護理治療目標并達到理想效果。經與患者溝通并征得其同意，為患者連續實施了3周的創面處理技術聯合“臭氧”傷口沖洗方法，最終傷口完全愈合，患者對整體的護理治療效果很滿意。

3 討論與剖析

3.1 基于護理倫理原則之剖析

對本例涉及倫理沖突問題進行倫理分析主要依據的效果論。效果論是以道德行為后果作為確定道德規范的最終依據的倫理學理論，最具有代表性的是功利論，功利論在護理倫理學中的應用是主張醫護人員的行為滿足患者和社會大多數人的健康利益為道德標準的一種倫理思想[7]。

ET正是基于遵循患者健康利益第一的倫理思想，主張患者住院治療護理，但由于患者堅持不住院，故產生了護理倫理基本原則中有利原則與尊重原則的沖突。有利原則主張患者住院治療以獲得最優的護理治療，尊重原則結合患者的具體狀況及其意愿，尊重患者的自主選擇。在本病例護理治療方案的選擇過程中，ET運用了《臨床護理倫理結構化分析表格》進一步進行四主題模型的倫理分析，以更具體、更好地輔助ET作出適宜的倫理決策。

3.2 基于倫理分析四主題模型之剖析

本文所運用的“臨床護理倫理結構化分析表格”從臨床護理實踐倫理原則的角度，結合運用輔助臨床決策的倫理分析四主題模型來具體、清晰地分析臨床倫理沖突問題及輔助解決倫理沖突的決策。倫理分析四主題模型簡潔、清晰、解釋力強[8]，在面臨倫理沖突時醫護人員可以從醫學指征、患者偏好、生活質量和總體外部環境來搜集信息、考慮問題[6]。ET對本病例的四主題模型分析如下：

①醫學指征：即遵循護理治療最優化原則。本案例的主要護理問題是術后傷口不愈合，護理治療目標是促進傷口愈合，幫助患者盡早回歸家庭與社會。經過充分評估及與原主治醫生溝通，確定“住院手術清創+抗菌素大劑量持續沖洗”，效果明確，風險低，為首選治療方案；而傷口護理門診繼續換藥為次優。如果患者選擇次優治療方案，一旦治療失敗，依然需要轉介醫生行住院治療。通過多次跨學科團隊討論與溝通，決定采用醫院新的護理技術，結合“臭氧沖洗”的治療方法來處理傷口，經過患者簽署知情同意，愿意接受護理治療。

②患者偏好：即遵循知情同意原則?；诨颊呶幕潭群驼J知水平，他能夠自主選擇護理治療方案，并了解護理治療方案的相關受益與風險。但是患者因為個人經濟等問題，始終選擇繼續在傷口護理門診治療，同時治療態度積極。

③患者的生活質量：即遵循患者利益第一原則。給予患者的護理治療措施明確，預期預后較好。若傷口治愈后，患者及其家庭的生活質量明顯提高，回歸正常的社會生活。若不治療或治療不成功，可能存在長期不愈合的傷口，患者可能面臨更大的心理負擔與家庭經濟負擔。醫護人員對該患者的生活質量評價無偏見。

④總體外部環境：患者家庭背景與經濟情況是影響患者作出醫療決定的主要因素?；颊咴谥委熒洗嬖谳^大的經濟問題。如住院治療，將失去家庭唯一經濟收入來源。為達到更好的治療效果，該患者同意入組進行臨床護理技術研究項目中，已經通過醫院倫理委員會的倫理審查。在整個治療過程中充分保護患者的隱私。

4 啟示與建議

4.1 在臨床護理中強化護士的倫理思維

護士對患者除了護理治療外，更強調關懷照顧，更需要護士在臨床護理實踐中具備倫理思維，遵循醫學倫理學的基本原理、基本理論與基本原則。相關文獻報道[9]，我國護理差錯事故多是由于護理人員對護理倫理實踐的意識不足，主要以侵犯患者的隱私保護權、知情同意權和自主權所引起的。且目前依舊存在臨床護理人員對護理倫理的認知相對薄弱，醫院對護理倫理知識和技能培訓過少，教育形式尚未激發護理人員積極性等問題[10]。因此，護士在進行正確的護理治療時，具備倫理思維及正確的價值判斷已經成為護士的重要職責要求。臨床管理者需要根據醫學倫理規范和護理倫理原則，完善臨床護理規章制度、教學培訓、技術操作規范和服務規范等，不斷強化護士的倫理思維，指導規范護士在臨床一線工作中真正體現護理倫理原則。

4.2 在臨床護理中不斷提升護士倫理決策能力

近年來，護理倫理的相關內容越來越被關注，但多在倫理敏感度、倫理困境、倫理氛圍等研究層面[11-13]，較少有在臨床中具體運用護理倫理基本原則和理論并指導臨床實踐的研究報道。但在臨床護理中出現類似本文病例的倫理原則沖突情形并不少見，對護士特別是?？谱o士運用正確倫理思維和合適倫理分析工具來解決倫理沖突難題的倫理決策能力，提出了更新更高的要求。本文病例中的?？谱o士在獨立處理案例中的患者慢性傷口過程中，除了需要考慮存在專業技術治療效果外，還涉及患者的經濟情況、家庭狀況、工作狀態、缺乏社會支持等多種背景因素，需要充分與患者溝通治療方案，尊重患者的同時做到有利、不傷害。ET運用臨床護理結構化倫理分析并與護理倫理團隊充分討論后，優先選擇尊重原則，選擇治療的次優方案，同時通過做好簽署同意書及記錄、充分告知可能風險與后續影響、技術操作精益求精，將患者健康利益放在首位，這樣的臨床護理治療工作對?？谱o士的倫理分析、倫理決策能力是一種考驗。因此，在臨床護理工作中運用臨床護理倫理結構化分析進行病例的倫理分析，對提高護士遵循醫學倫理規范的倫理素養與提升臨床護理倫理決策能力發揮了不可替代的作用，尤其是在面對疑難復雜病例以及臨床難以決策的難題時，深入剖析倫理問題將有助于臨床更好地體現人文關懷，提供更有溫度的醫療護理服務。

4.3 培育科學與人文相融的核心護理技術，提升護理價值

護士將臨床護理的倫理分析實踐融入臨床護理工作中，可強化護士倫理思維，提升護士倫理決策能力，持續提升護理價值?；颊呋诓煌穆殬I、文化與經濟情況等背景差異大，有權利選擇不同的治療方案?；颊邔ψo理技術的更高需求、對治療方案的選擇及對護士的信任，一方面，激發了護士專業技術水平的提升，促使護士在護理治療中充分考慮患者的實際情況，不斷提高護理技能；另一方面，提醒護士需要將日常性的護理倫理實踐融入護理臨床實踐，強化倫理思維。在當前護理學科及專業技術快速發展之時，護理團隊不斷培育科學與人文相融的核心護理技術，對形成?？频钠放菩休^好的驅動作用；同時，也實現了護理價值的增值，讓充滿人文性的護理技術在臨床實踐中得到普及。在護理臨床實踐中體現科學與人文相融、有利于患者、為患者消除或減輕病痛及促進康復的護理價值，并形成以此為特征的“護理生態”。