富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇對心血管疾病及全因死亡的影響

李旭陽，楊爽，郭子墨，王桂萍，于佳新，李金峰，阮春雨，吳壽嶺，劉曉堃

心血管疾?。–VD）是全球首位死因。全球疾病負擔研究顯示，2019 年，全球估計有5.23 億人患 有CVD，1 860 萬人因CVD 死 亡[1]。2018 年，CVD 死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位，農村為46.66%，城市為43.81%[2]。血脂異常是CVD及CVD 死亡主要原因之一，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是公認的心血管事件獨立危險因素。一項Meta 分析結果顯示，接受他汀類藥物治療的患者LDL-C 每降低1 mmol/L，5 年內主要心血管事件減少22%[3]。然而，有研究顯示，經治療LDL-C 達標的患者仍存在一定的殘余CVD 風險，這可能與甘油三酯升高有關[4]。

富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇（TRL-C），是富含甘油三酯的脂蛋白的水解產物，基于其與糖尿病和CVD 密切相關，2001 年美國心臟協會將其列為新出現的動脈粥樣硬化危險因素[5]。此后多項前瞻性隊列研究一致表明，高TRL-C 與CVD 風險增加有關[6-8]，其中丹麥哥本哈根大學一項研究表明，TRL-C 水平每升高1 mmol/L，發生缺血性心臟病的風險增加2.8 倍[6]；西班牙一項高危一級預防地中海飲食研究表明，TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要CVD（包括心肌梗死、腦卒中、心血管死亡）發生風險增加21%[8]。國內一項以6 723 例冠心病患者為觀察對象的研究表明，TRL-C 升高與接受他汀類藥物治療的冠心病患者中獨立于全身性炎癥的復發性心血管事件風險增加有關[9]，這些研究主要在歐美人群且多數是在高危人群中進行，而且國內針對TRL-C 對CVD 及全因死亡的研究樣本量又較少。因此，本研究利用開灤研究（注冊號：Chi-CTRTRNC-11001489）人群資料，采用前瞻性隊列研究方法探究TRL-C 對CVD 及全因死亡的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在2006 年度完成開灤研究健康體檢的101 510 例參與者為本研究的觀察對象。納入標準：（1）首次完成2006 年度開灤研究健康體檢者；（2）能完成問卷調查者；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：（1）既往有CVD 病史或腫瘤病史者；（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯測量指標缺失者。本研究遵照赫爾辛基宣言，并通過開灤總醫院倫理委員會批準。

1.2 基線資料收集

收集研究對象的人口學資料（出生日期、性別等）、個人生活習慣（包括吸煙飲酒、體育鍛煉等）、人體測量學檢查指標（身高、體重等）、個人疾病史（包括高血壓、糖尿病等）、服用藥物情況（降壓藥、降糖藥、降脂藥等）、血壓、血生化檢測指標等，詳細描述見本課題組已發表的文章[10]。生化指標測定：所有檢查者采集空腹（禁食8 h 以上）靜脈血，離心后取上層血清，采用日立7600 自動生化分析儀檢測總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、空腹血糖等。當甘油三酯＜4.5 mmol/L，LDL-C 通過Friedewald 公式（總膽固醇－HDL-C－甘油三酯/2.2）計算得出，甘油三酯≥4.5 mmol/L，LDL-C 直接測量得出[11]。使用Varbo 等[12]提出的TRL-C 濃度公式進行計算：TRL-C=總膽固醇－HDL-C－LDL-C。依據TRL-C水平四分位數分為TRL-C1 組（TRL-C＜0.40 mmol/L）、TRL-C2 組（0.40 mmol/L ≤TRL-C＜ 0.57 mmol/L）、TRL-C3 組（0.57 mmol/L ≤TRL-C＜0.84 mmol/L）和TRL-C4 組（TRL-C ≥0.84 mmol/L）。

1.3 隨訪及終點事件確定

以觀察對象完成2006 年度健康查體為隨訪起點，以新發心肌梗死、腦卒中、死亡或隨訪結束時間（2019 年12 月31 日）為隨訪終點，發生2 次及以上終點事件者，以最先發生終點事件的時間和事件為結局。每年通過開灤社會保障信息系統獲取死亡事件，由經過培訓的醫務人員到開灤總醫院及其所屬醫院記錄觀察對象的終點事件情況。

1.4 相關定義

CVD：包括心肌梗死、腦卒中。腦卒中：包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中。出血性腦卒中：包括蛛網膜下腔出血和腦出血。全因死亡：隨訪期間由于任何原因引起的死亡。高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；或收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg，但正在使用降壓藥或有高血壓病史[13]。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L 或空腹血糖＜7.0 mmol/L 但正在使用降糖藥或有糖尿病史[14]。體重指數=體重（kg）/身高2（m2）[15]。吸煙：近1 年平均每天至少吸1 支，且持續時間＞1 年。飲酒：近1 年平均飲白酒（酒精含量50%）≥100 ml/d，且持續時間＞1 年。服用降脂藥：服用他汀類、貝特類藥物，在問卷及病歷調查中獲取。

1.5 統計學方法

采用SAS 9.4 軟件進行分析。符合正態分布的連續變量以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 非參數檢驗進行，分類變量以構成比或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，計算四組人群中CVD 累積發病率及累積全因死亡率，并用log-rank 法進行檢驗。采用多變量Cox回歸模型分別分析TRL-C 對CVD 及全因死亡風險的影響，分別以CVD、全因死亡作為因變量，以TRL-C 為自變量，以TRL-C1 組為對照，模型1：校正年齡、性別；模型2：在模型1 的基礎上校正吸煙、飲酒、體育鍛煉、教育水平、收縮壓、空腹血糖、體重指數、服用降壓藥情況、服用降脂藥情況；模型3：在模型2 的基礎上校正LDL-C、HDL-C 進行多因素Cox 回歸分析。為了觀察是否存在劑量反應關系，以TRL-C 每增加1 個四分位數間距為自變量，進行多因素Cox 回歸分析?？紤]到隨訪期間服用降脂藥會對結局產生影響，本研究分析隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C 四分位數分組的相乘交互作用，并進一步進行分層分析。P＜0.05 為差異有統計學意義（雙側檢驗）。

2 結果

2.1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（表1）

表1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（）

表1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（）

注：TRL-C：富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP：高敏C 反應蛋白。1 mmHg=0.133 kPa。*：以中位數（P25，P75）表示

在參加基線調查的101 510 名開灤集團職工中，排除資料不完整者3 680 例、排除CVD 病史3 390例，惡性腫瘤病史330 例，最終納入統計分析者94 110 例。在94 110 例調查對象中，男性74 721 例（79.40%）、女性19 389 例（20.60%），其中有92 309例TRL-C 水平通過公式計算得出，4 069 例由直接測量得出。TRL-C1 組～TRL-C4 組分別有23 547 例、23 508 例、23 546 例和23 509 例。組間比較結果顯示，隨著基線TRL-C 水平增高，研究對象的空腹血糖、體重指數、收縮壓、舒張壓水平逐漸增高，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。服用降脂藥的人群基線TRL-C 平均值為（0.85±0.60）mmol/L。

2.2 不同TRL-C 組CVD 累積發病率和累積全因死亡率比較（圖1）

圖1 不同TRL-C 組CVD 累積發病率和累積全因死亡率比較

觀察對象完成2006 年度健康體檢至隨訪結束時，CVD 中位隨訪時間為12.99（12.60，13.18）年，共發生7 314 例CVD，其中心肌梗死1 606 例，腦卒中5 898 例，其中有190 例既發生過心肌梗死，也發生過腦卒中。腦卒中包括缺血性腦卒中5 019例，出血性腦卒中1 085 例，其中有206 例既發生過缺血性卒中，也發生過出血性腦卒中。全因死亡中位隨訪時間為13.02（12.70，13.20）年，全因死亡共10 756 例。TRL-C1 組～TRL-C4 組 的CVD 累 積發病率分別為6.08%、7.74%、9.04%和10.63%，累積全因死亡率分別為10.80%、11.78%、11.95%和11.71%，心肌梗死累積發病率分別為1.11%、1.52%、2.05%和2.66%；腦卒中累積發病率分別為5.13%、6.43%、7.25%和8.29%，缺血性腦卒中累積發病率分別為4.25%、5.50%、6.25%和7.28%，差異均有統計學意義（P均＜0.01）；出血性腦卒中累積發病率分別為1.08%、1.17%、1.28%和1.30%，但差異無統計學意義（P=0.09）。

2.3 不同TRL-C 對CVD 和全因死亡影響的多因素Cox 回歸分析（表2）

表2 不同TRL-C 對CVD 和全因死亡影響的多因素Cox 回歸分析

以CVD 和全因死亡作為因變量，調整年齡、性別、吸煙、飲酒、體育鍛煉、教育水平、收縮壓、空腹血糖、體重指數、服用降壓藥情況、服用降脂藥情況、LDL-C、HDL-C 等混雜因素，采用多因素Cox 回歸分析不同TRL-C 對CVD 和全因死亡的影響。

與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發生CVD 的HR（95%CI）分別為1.12（1.04～1.21）、1.22（1.14～1.32）、1.35（1.25～1.45），全因死亡的HR（95%CI）分別為1.02（0.97～1.08）、1.02（0.96～1.08）、1.06（1.00～1.13），心肌梗死的HR（95%CI）分別為1.22（1.03～1.46）、1.55（1.31～1.83）、1.99（1.69～2.35）；腦卒中的HR（95%CI）分別為1.09（1.01～1.19）、1.14（1.05～1.24）、1.20（1.11～1.31）。當以缺血性腦卒中為結局事件時，結果與以上結果類似，但以出血性腦卒中為結局事件時，并未發現以上關聯。

2.4 按隨訪過程中是否服用降脂藥進行多因素Cox回歸分析（表3）

表3 按隨訪過程中是否服用降脂藥進行多因素Cox 回歸分析（以心肌梗死為結局事件）

當以心肌梗死為結局事件時，隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C 四組有相乘交互作用，且差異存在統計學意義（P＜0.05）。其余結局事件，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。在未服用降脂藥的人群中，與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發生心肌梗死的HR（95%CI）分別為1.27（1.06～1.52）、1.55（1.30～1.85）和2.13（1.79～2.53）；在服用降脂藥的人群中，與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發生心肌梗死的HR（95%CI）分別為0.75（0.39～1.41）、1.32（0.76～2.30）和0.89（0.50～1.58）。

3 討論

基于開灤研究數據，本研究發現，高TRL-C與CVD 及全因死亡風險增加有關，而且在CVD 中這種風險主要見于心肌梗死和缺血性腦卒中。同時，本研究也發現，服用他汀等降脂藥物可以降低高TRL-C 所致CVD 風險。

以往研究已證明，TRL-C 增高是CVD 及全因死亡的危險因素[6-8]?；谖靼嘌繮REDIMED 研究的一項分析顯示，TRL-C2 組（0.45～0.60 mmol/L）到TRL-C4 組（0.79～2.03 mmol/L）所致CVD 風險值由1.18 倍升至1.83 倍；TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要心血管事件相對風險升高21%[8]。本研究也發現了類似的結果：TRL-C2 組到TRL-C4 組所致CVD風險值由1.12 倍升至1.35 倍，TRL-C 水平增加所致的CVD 風險增加也呈劑量依賴性，每增加1 個四分位數間距，CVD 風險增加8%。與PREDIMED 研究對比，在本研究人群中TRL-C所致CVD風險略低，這可能與本研究人群的平均年齡以及存在的CVD 危險因素較低有關。

另外，本研究有一個重要發現，即在以心肌梗死為結局事件時，隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C四分位數分組存在相乘交互作用，進一步分析發現，在服用降脂藥的人群中TRL-C4 組心肌梗死風險為0.89 倍，而在未服用降脂藥的人群中，TRL-C4 組中發生心肌梗死的風險仍為2.13 倍。服用降脂藥的人群基線TRL-C 平均值為（0.85±0.60）mmol/L，這部分人群相當于TRL-C3 組、TRL-C4 組人群，與TRL-C1 組相比，TRL-C3 組、TRL-C4 組人群發生心肌梗死的風險分別增加了55%和99%。但服用降脂藥物消除了這種風險，提示TRL-C 也可以作為他汀等降脂藥物干預治療的靶目標。但是，在以腦卒中為結局事件時，這種現象并不明顯。導致這種結果的原因可能如下：TRL-C4 組發生心肌梗死的風險高于發生腦卒中的風險；其次，這也可能是他汀類降脂藥物作用的靶器官不同導致，既往的一項Meta分析結果顯示，與安慰劑對照組相比，使用他汀類藥物的患者發生心肌梗死的風險下降39.4%，而發生腦卒中的風險下降了23.8%[16]。

本研究不僅證實了高TRL-C 水平與CVD 發病風險增加有關，亦與全因死亡風險增加有關。既往一項針對5 414 例缺血性心臟病患者的研究結果顯示，當TRL-C ≥1.5 mmol/L 時，與TRL-C 正常組相比，全因死亡風險增加了50%[17]。而本研究發現，TRL-C4 組與TRL-C1 組相比，全因死亡風險僅增加了6%。造成這種現象有兩種可能原因：首先，前者的研究人群為缺血性心臟病患者，而本研究的人群為低齡、低危人群；其次，前者的最高組的范圍為TRL-C 1.5 mmol/L，而本研究TRL-C4 組范圍為TRL-C ≥0.84 mmol/L。但是無論是在既往的高危人群中還是在開灤研究人群中，都能觀察到高TRL-C水平與全因死亡風險增加有關。

先前已有研究證明，高甘油三酯與缺血性心臟病、心肌梗死發病率和全因死亡率密切相關[18-19]，本研究也發現高甘油三酯與CVD 和全因死亡風險增加有關。甘油三酯和TRL-C 高度相關，但甘油三酯可以被多數細胞代謝，而膽固醇卻不能，因此引起CVD 和全因死亡風險增加的罪魁禍首是TRL-C，而非甘油三酯[20]。TRL-C 水平升高導致CVD 及全因死亡風險增加的機制仍未完全闡明，目前認為可能的機制為：血漿中高水平的TRL-C 可能會使血管內膜的通透性增加，而且相較于LDL-C，TRL-C 更易被巨噬細胞捕獲并吸收，使泡沫細胞形成速度加快[21-22]；同時TRL-C 也可誘導細胞因子釋放繼發炎癥反應和凝血級聯反應[23-24]。以上這些過程都可能導致CVD 及全因死亡風險增加。

雖然本研究樣本量大，而且調整了各種混雜因素來保證結果可靠，但仍存在一些局限性：首先，觀察人群中男性比例高，因而可能存在選擇偏倚；其次，本研究的死亡事件數據來自于開灤社會保障信息系統，具體死亡原因數據缺乏完整性，未能進一步分析TRL-C 與心血管死亡的關系；第三，TRL-C 數值是基于標準血脂檢測方法計算得出而非實驗室測量得出，但該方法操作簡單、可重復性高，并且不增加經濟負擔。

總之，本研究發現，高TRL-C 與CVD 及全因死亡風險增加有關，結合國內外研究來看，其為CVD 及全因死亡的預防提供了新的臨床依據。因此，在預防CVD 時，我們不應該只關注LDL-C，TRL-C也可以在不增加額外成本的情況下具有重要的指導作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突