經皮橫突根部與經皮彎角穿刺單側PVP技術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

鄭柏，潘偉，李翔，趙加力，周全

(淮安市第二人民醫院骨科，江蘇淮安 223002)

近年來，穿刺技術以及穿刺器具的改進使單側穿刺PVP技術的臨床運用難度降低，前者以經皮橫突根部穿刺為代表，后者以經皮彎角穿刺針穿刺為代表[1]。本研究納入72例腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者，探討2種穿刺技術行單側PVP療效的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2018年1月～2020年1月收治的72例腰椎OVCF患者，均采用單側PVP技術，根據不同穿刺技術進行分組：40例采用經皮橫突根部穿刺者，設為橫突根部組；32例采用經皮彎角穿刺者，設為彎角穿刺組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

橫突根部組：術前進行常規手術準備，于椎弓根體表投影10:00或2:00處旁開1.0～1.5 cm處打開皮膚，穿刺至椎弓根外緣骨質，隨后沿骨質上、下探查確認橫突上下緣，確認橫突上下緣中點位置，該位置向內側移動針尖至被上關節突阻擋時，即到達橫突根部。正位透視見針尖達到椎弓根內壁，側位透視針尖超過椎體后緣，隨后增加外展角度穿刺。側位透視顯示，穿刺針超過傷椎后緣約10 mm時使用骨鉆鉆入。正位透視明確骨鉆尖部處在椎體中線，側位透視處在中前1/3處。調制骨水泥至拔絲期后，將骨水泥注入傷椎內，“C”臂透視觀察骨水泥彌散情況，有滲漏或滲漏趨勢立即停止，待骨水泥彌散良好后將套管拔出。術后1年內開展規范性的抗骨質疏松治療，避免過早負重以及劇烈運動。

彎角穿刺組：穿刺至針尖側位透視超過傷椎后緣2 mm左右，正位透視針尖處于椎弓根內，將穿刺針芯拔出并安裝導向器。將彎角穿刺針芯根據導向器指引插入外套管內，在透視輔助下穿刺至對側。將彎角穿刺針芯拔出，保留骨水泥輸送導管調制骨水泥至拉絲期并移入骨水泥輸送導管，安裝直角連接管以及骨水泥輸送導管，透視輔助下灌注骨水泥。分別在對側、椎體中部以及穿刺側3處各輸入1.0～2.0 mL骨水泥，導管向后逐漸撤出。骨水泥輸注期間“C”臂透視觀察彌散情況，待骨水泥彌散良好后，將套管拔出。術后處理同橫突根部一致。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術指標、并發癥發生情況；骨水泥分布分級參照賀雙軍等[2]的分級標準：Ⅰ級：骨水泥到達對側≥75%，Ⅱ級：到達對側50%～74%，Ⅲ級：到達對側25%～49%，Ⅳ級：到達對側<25%；統計術前、術后7 d、術后1年的Cobb角、VAS評分。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組手術時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，彎角穿刺組骨水泥注入量顯著高于橫突根部組(P<0.05)，見表2。兩組術后7 d、術后1年的Cobb角、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。橫突根部組發生骨水泥滲漏6例，殘余疼痛1例，傷椎再塌陷1例；彎角穿刺組發生骨水泥滲漏2例，殘余疼痛1例；兩組并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。骨水泥分布的分級方面，橫突根部組Ⅰ級22例，Ⅱ級14例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例；彎角穿刺組Ⅰ級27例，Ⅱ級5例；彎角穿刺組的骨水泥分布分級顯著優于橫突根部組(P<0.05)。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組Cobb角、VAS評分比較

3 討論

本研究比較發現，彎角穿刺組骨水泥注入量顯著高于橫突根部組(P<0.05)，提示彎角穿刺能夠注入更多的骨水泥；在一定范圍內，注入更多的骨水泥對骨水泥兩側分布以及提高椎體強度具有重要意義。彎角穿刺組的骨水泥分布分級優于橫突根部組(P<0.05)，提示彎角穿刺的骨水泥兩側分布效果更好。既往研究提示，兩種穿刺技術具有以下特點：①彎角穿刺針由鈦鎳合金材料組成，回彈性能較好，經單側椎弓根置入能夠相對輕松地越過矢狀中線，進入椎體對側區域[3]；②彎角穿刺針芯經過外套管時為伸直形態，經外套管穿出后逐漸改變成其原始弧度，并呈弧形分布在傷椎的中前部，術中分別在對側、椎體中部以及穿刺側三處各輸入1.0～2.0 mL骨水泥后，向后逐漸撤出，能夠保證傷椎兩側及中間部分均灌注足夠的骨水泥[4]；③彎角套管前端帶腹側孔的特殊設計使骨水泥灌注位置隨著套管回撤而改變，具有一定的機動性[5]；④橫突根部穿刺點稍偏外，增加了穿刺針外展角，穿刺針尖端能夠輕松到達椎體中份，使得單側灌注骨水泥能夠輕松越過中線至對側均勻彌散[6]；⑤腰椎具有獨特的橫突結構，以及橫突與椎弓根的毗鄰關系，使得術中明確經橫突根部位置的難度降低，經該處穿刺簡便可行[7]。

本研究兩組骨水泥滲漏率差異無統計學意義(P>0.05)，但均較既往報道的常規穿刺更低[8]。橫突組骨水泥推注處更靠近或越過椎體中線，距離破裂骨壁距離更遠，故滲漏率略低[9]。彎角穿刺骨水泥推注方式為傷椎中前1/3弧形路徑上的多點推注，骨水泥彌散空間較大，為椎體兩側，且各推注點僅需1～2 mL骨水泥，單次注入的骨水泥量較少；同時，推注時若發現骨水泥靠近周圍骨質，則更換推注點；上述機制均有助于降低彎角穿刺組的骨水泥滲漏率[10]。本研究顯示，兩組術后7 d、術后1年的Cobb角、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，兩組近期療效無明顯差別，主要考慮有以下原因：①兩組骨水泥灌注量均達到3～5 mL這一范圍，均能獲得良好的鎮痛效果；②兩組Cobb角度無顯著差異，考慮納入病例時患者的傷椎壓縮程度均相對較輕，各組注入的骨水泥均能起到一定的強化作用；同時隨訪時間較短，因骨水泥兩側分布不對稱引起的傷椎兩側應力差異尚未造成椎體影像學上的改變；③術中積極透視監測以及術者豐富的手術經驗，使骨水泥滲漏大多較為輕微，對近期療效未造成明顯影響。

綜上所述，兩種穿刺技術單側PVP手術治療腰椎OVCF均能獲得良好的近期療效，但經皮彎角穿刺針穿刺骨水泥注入量更高，骨水泥分布更佳，骨水泥滲漏發生率更低。