兩種微創手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

尹 航，朱宇塵，孫頡瑋，王銀煜

(1.杭州市蕭山區第一人民醫院 骨科，浙江 杭州 311201；2.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 骨科，浙江 杭州 310005)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF)，在骨質疏松性骨折中最為常見，發病率逐年升高。椎體后凸成形術(percutanous kyphoplasty，PKP)和骨填充網袋椎體后凸成形術(vesselplasty)，因有利于骨折椎體早期獲得穩定、早期下床活動、緩解疼痛等優點，被廣泛采用。骨填充網袋椎體后凸成形術，其特點是將骨填充網袋技術與椎體后凸成形術相結合。本研究通過對比，分析骨填充網袋椎體后凸成形術與單純椎體后凸成形術在治療效果及并發癥方面是否存在差別，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月—2018年12月在杭州市蕭山區第一人民醫院、浙江中醫藥大學第二臨床醫學院微創手術治療的OVCF住院患者236例，其中采用椎體后凸成形術(單純組)116例、采用骨填充網袋椎體后凸成形術(網袋組)120例，隨訪時間均為12～15個月，2組患者的性別、年齡、骨密度、骨折椎體節段、隨訪時間等一般資料差異均無統計學意義(>0.05)。本課題研究方案通過杭州市蕭山區第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 選取標準 納入標準：①符合骨質疏松性椎體壓縮骨折診斷的患者；②年齡>50歲；③單一節段椎體壓縮骨折；④椎體壓縮高度比，胸椎壓縮<50%，腰椎壓縮<75%；⑤骨折椎體平面以下神經功能正常；⑥首次接受微創手術，采用雙側入路；⑦手術在骨折3周之內完成；⑧無椎管內占位，無硬膜囊明顯受壓；⑨術后常規抗骨質疏松治療。排除標準：①惡性腫瘤疾病史；②其他代謝性骨病疾病史；③既往脊柱手術史；④術后有明確的強大暴力外傷史，如高處跌落；⑤術后需長期臥床者；⑥長期應用糖皮質激素者；⑦應用化療藥物及其他影響骨代謝藥物者；⑧隨訪資料不全者。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨水泥形態分布情況 通過患者術后3天內復查的正、側位X線片進行測量。分布類型包括矢狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、冠狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型)。骨水泥形態分布情況判斷標準：骨水泥充盈彌散良好(矢狀位Ⅰ型+冠狀位Ⅰ型)；骨水泥充盈彌散欠佳(其他類型)。

1.3.2 椎體高度恢復率 通過患者術后3天內復查的側位X線片進行測量，以椎體前緣高度為該節椎體高度。手術椎體估計高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，椎體高度恢復率=[(術后高度-術前高度)/手術椎體估計高度] ×100%。

1.3.3 后凸角矯正度 通過患者術后3天內復查的側位X線片進行測量，骨折椎體后凸角測量為上位椎體上緣和下位椎體下緣間的夾角。后凸角矯正度=術前椎體后凸角-術后椎體后凸角。

1.3.4 并發癥 隨訪至術后15個月，期間記錄骨水泥滲漏情況及再發椎體骨折情況。正、側位X線片骨水泥均未超出手術椎體為無骨水泥滲漏；正、側位X線片骨水泥有超出手術椎體，其中滲漏至椎間區域為骨水泥椎間滲漏。手術椎體相鄰節段或間隔節段的椎體發生壓縮性骨折為再發椎體骨折。

2 結果

2.1 骨水泥形態分布情況 單純組的骨水泥充盈彌散良好率為75.9%(88/116)，網袋組為80.0%(92/120)，2組差異無統計學意義(=0.44)。

2.2 椎體高度恢復率 骨折椎體手術后，單純組的椎體高度恢復率為(12.69±9.60)%， ；網袋組為(14.04±8.73)%，2組差異無統計學意義(=0.26)。

2.3 后凸角矯正度 手術后患者骨折椎體后凸角矯正度情況見封三圖3。單純組和網袋組的后凸角矯正度分別為(6.32±4.87)°、(7.22±5.15)°，2組差異無統計學意義(=0.17)。

2.4 并發癥 單純組的骨水泥滲漏率、椎間滲漏率均高于網袋組，差異有統計學意義(<0.05)；單純組術后3～15個月再發椎體骨折，網袋組術后3～13個月再發椎體骨折，2組再發椎體骨折情況差異無統計學意義(>0.05)，詳見表1。

表1 術后2組并發癥情況

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發病率呈逐年上升趨勢，采用先進的治療方法提高治療效果，降低并發癥發生率，減輕病人痛苦，是亟待解決的問題。隨著微創治療技術的發展，椎體后凸成形術和骨填充網袋椎體成形術越來越多地應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床治療。兩種微創手術治療的臨床療效如何？其并發癥又如何？為此我們圍繞骨水泥形態分布情況、椎體高度恢復率、后凸角矯正度等指標對臨床療效展開研究；圍繞骨水泥滲漏情況、再發椎體骨折對并發癥展開研究。

微創手術過程中一個關鍵技術是向骨折椎體注入骨水泥，使注入的骨水泥在骨折椎體良好地彌散，達到合理的分布寬度并且分布對稱是骨折椎體重新能夠獲得受力平衡的關鍵。當符合上述標準的良好彌散達到椎體體積75%以上，則可以有效地降低再發椎體骨折(new vertebral compression fractures，NVCF)風險。如果骨水泥在椎體縱軸分布不均勻或者傾斜分布，則明顯增加再發椎體骨折的風險。本研究發現單純組充盈彌散良好率達75.9%，網袋組充盈彌散良好率有所提高，達到80.0%；但是2組比較無統計學差異，說明骨填充網袋技術的應用對骨水泥分布情況沒有顯著的改善，仍有提升空間。

椎體高度恢復率和后凸角矯正度是評價骨折椎體復位情況的關鍵指標，高度恢復不佳和后凸畸形的存在，會導致局部負荷改變，引起部分負荷轉移至椎體后柱，增加再發椎體骨折風險。本研究結果顯示單純組和網袋組在骨折椎體復位方面基本情況相似，均能獲得較為良好的復位。

骨水泥滲漏和再發椎體骨折是微創手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折最為嚴重的并發癥，有研究認為骨水泥滲漏可以引起椎體間的應力分布的改變，降低椎間盤對應力的緩沖作用，進而導致再發椎體骨折。然而Han等和Li等均通過隨訪研究發現骨水泥滲漏與再發椎體骨折之間沒有明顯關聯，這與我們本次研究結果相一致，網袋組骨水泥滲漏發生率明顯比單純組低，而且具有統計學差異，然而2組的再發椎體骨折發生率卻不具有統計學意義。這可能是因為當前手術醫師的手術技術熟練，骨水泥漏出的量相對較小，對椎體承重的力學影響相對較輕。

綜上所述，單純組和網袋組兩種手術方法在骨折椎體復位方面沒有明顯差別，提示我們可以根據術者的手術習慣、患者對手術的接受情況選擇手術方式。而采用骨填充網袋椎體成形術，是降低骨水泥滲漏風險的良好方法。此外，兩種手術并發再發椎體骨折情況無明顯差異，提示骨水泥滲漏情況與再發椎體骨折并無直接聯系。Lee等認為：骨水泥向椎間盤內滲漏體積(leaked intradiscal bone cement volume，LIBCV)、鄰近椎間盤體積(adjacent disc volume，ADV)的比值，與鄰近椎體應力的改變及再發椎體骨折存在一定的關系，對此我們將進一步研究。