急性腦梗死患者不良預后的影響因素

程麗

安徽省亳州市中醫院腎病科，安徽亳州 236800

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦卒中的危急重癥，因其起病急、來勢猛，且有繼發腦出血及腦疝的危險，病死率較高，目前最有效的治療方法為靜脈溶栓[1-2]。靜脈溶栓治療能夠及時挽救患者缺血的神經元細胞，提高血管再通率[3-4]。但缺血再灌注的過程可能會損傷神經元細胞，損傷嚴重時還會造成顱內出血、器官功能障礙等并發癥，影響患者預后[5]。ACI 患者溶栓后引起不良預后的因素多種多樣，探究可用于評估預后的特異性指標有助于醫師判斷患者是否可耐受溶栓風險。本研究對ACI 患者不良預后的影響因素進行了探討，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年9 月于安徽省亳州市中醫院就診的ACI 患者80 例為研究對象。本研究經醫院倫理委員會審核批準（2021KY-31）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中ACI 診斷標準；②經CT 或MRI 檢查確診，且行靜脈溶栓治療；③發病時間≤4.5 h。排除標準：①經CT 或MRI 檢查提示為外顱內出血；②有癲癇史、顱內手術史；③合并腫瘤、血液、免疫疾病。根據治療2 個月后改良Rankin 評分（modified Rankin score，mRS）將患者分為預后良好組（評分≤2 分，47 例）和預后不良組（評分＞2 分，33 例）[7]。

1.3 研究方法

觀察指標包括一般資料及血清低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterol，TC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分。NIHSS 包括意識水平（7 分）、凝視（2 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、上肢運動（8 分）、下肢運動（8 分）、肢體共濟失調（2 分）、感覺（2 分）、語言能力（3 分）、構音障礙（2 分）、忽視（2 分）共11 項內容，得分0～42 分，評分越高神經功能缺損狀況越嚴重[8]。采用酶聯免疫吸附試驗檢測Hcy，采用CAT 法檢測LDL-C、HDL-C，采用酶標儀比色法測定TC、TG，檢測試劑盒均來自于上海羅氏制藥有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

預后不良組血清LDL-C、Hcy 水平及NIHSS 評分均高于預后良好組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 ACI 患者預后的影響因素分析

以血清LDL-C、Hcy 水平及NIHSS 評分為自變量，ACI 患者預后情況（預后不良=1，預后良好=0）為因變量進行多因素分析。結果顯示，高血清LDL-C、Hcy 水平及高NIHSS 評分是ACI 患者預后不良的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 ACI 患者預后的影響因素分析

3 討論

ACI 是神經內科的一種危重急癥，大多由腦內大血管的主干供血區阻塞所引起，臨床常表現為偏癱、語言障礙、意識障礙、顱內壓增高等，預后較差[9]。靜脈溶栓為ACI 首推治療方法，該方法能快速降解纖維蛋白，促進缺血腦組織恢復血流灌注[10]。然而，在恢復血流灌注過程中可能會引起機體應激反應、炎癥反應、毒性代謝物產生、Ca2+超載等一系列的負面反應，導致神經功能損傷，從而影響患者預后[11]。

多項研究證實，血脂異常是ACI 發作的危險因素之一，血脂水平升高會導致血液黏稠度增加，紅細胞運轉速度下降且剛性增強，導致機體微循環障礙和微血管出血[12-13]。TG、TC 可形成動脈粥樣硬化，TG 中的極低密度脂蛋白可降解形成LDL-C，加速動脈粥樣硬化，從而引發腦梗死等疾病[14-16]。另外，LDL-C 會抑制HDL-C 的生成，HDL-C 可將膽固醇從肝外組織轉運到肝臟進行代謝，再由膽汁排出體外，保護心血管，故ACI 患者HDL-C 水平通常較低[17]。但本研究中，高TG、TC 水平和低HDL-C 水平在ACI 患者預后評估中并無過度表現，可能是由于溶栓治療中的應激反應引起了血脂弱化現象，反應性的中性脂肪在此過程中被快速分解，導致TG、TC 水平變化不明顯，但LDL-C未被弱化，變化幅度較大，導致預后不良組LDL-C 水平高于預后良好組[18-19]。

本研究中，ACI 患者血清Hcy 水平較高，預后良好組Hcy 水平明顯低于預后不良組。其可能的原因，一是羥自由基、過氧化氫等氧自由基產生，引起蛋白質損傷、脂質過氧化及酶受體功能障礙，促進泡沫細胞和脂質沉積細胞壁，導致動脈粥樣硬化[20-25]。二是一氧化氮生成被抑制，使血管收縮、舒張調節功能減弱，導致血壓升高[26]。三是信號傳導加快血管平滑肌細胞DNA 合成，從而誘導血管平滑肌細胞增殖，加速動脈硬化過程[27]。研究證實，NIHSS 在評價患者神經功能缺損方面具有較高的信效度，本研究中預后較差的患者NIHSS 評分較高，提示高NIHSS 評分是ACI 患者不良預后的影響因素[28]。本研究結果顯示，高LDL-C、Hcy 水平及高NIHSS 評分是ACI 患者不良預后的獨立危險因素，與既往研究結果相似[29-31]。

綜上所述，ACI 患者LDL-C、Hcy 水平及NIHSS評分是不良預后的重要影響因素，臨床中應予以重視。