基于互聯網平臺游戲的認知功能訓練對不同類型老年輕度認知損害患者的干預效果

張薇 李艷玲

遼寧省金秋醫院神經內科，遼寧沈陽 110067

輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）指有記憶障礙和/或輕度的其他認知功能進行性減退，但個體的社會職業或日常生活功能未受影響，亦不能由己知的醫學或神經精神疾病解釋，是介于正常老化與癡呆之間的一種不穩定臨床狀態[1]。MCI 相對于認知功能正常的老年人更容易發展成癡呆[2-3]，并且是進行癡呆預防的最佳階段[4]。MCI 是多因素疾病，其確切致病原因未明[5]。目前治療MCI 尚無特效藥，而認知訓練可能有效延緩MCI 患者認知功能下降，防止其向癡呆轉化[6-8]。因此，當下對MCI 的認知功能訓練干預已經成為預防老年人發生癡呆的熱點。本研究通過對不同類型老年MCI 患者進行基于互聯網游戲平臺的難度自適應計算機認知訓練，分析并比較干預措施對不同類型的MCI 患者總體認知功能、記憶力、執行功能、注意力的干預效果，尋找適合不同類型MCI患者的認知訓練方法，為臨床早期在MCI 老年患者群體中開展個體化的、以互聯網平臺為依托的計算機認知訓練提供依據和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月遼寧省金秋醫院、遼寧省人民醫院、中國醫科大學第一附屬醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院招募的老年MCI 患者90 例，其中男43 例，女47 例；年齡60～80 歲，平均（69.2±4.9）歲。根據遺忘情況將其分為遺忘組（45 例）和非遺忘組（45 例）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲。②MCI 的診斷標準參考中華醫學會《中國癡呆與認知障礙診治指南》[9]，主要內容包括患者或親屬主訴認知障礙；患者或親屬報告其認知功能在過去一年里與以往比較出現衰退；臨床評定證明存在認知功能障礙（記憶障礙或其他一項認知功能障礙）；日常生活能力尚可（復雜的日常生活可能存在一定困難）；簡易精神狀況檢查＞24 分。③簡版老年抑郁量表＜8 分。④家、社區或老年公寓中有能聯網的臺式電腦、筆記本電腦、平板電腦等電子產品。⑤近3 個月來所患疾病處于穩定狀態，生活可自理。本研究經遼寧省金秋醫院倫理委員會批準審核，受試者自愿參加本研究，并簽署知情同意告知書。

排除標準：①嚴重的視力（包括色盲）、聽力或溝通障礙；②有嚴重的軀體疾病難以堅持參加訓練，如正在進行放化療、嚴重的高血壓（收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）和嚴重的心律失常等；③癡呆。

1.3 研究方法

本研究為類實驗性研究設計，包括研究對象的篩查和干預兩個階段，分析難度自適應計算機認知訓練（六六腦認知訓練系統）對MCI 老年患者的總體認知功能、記憶力、執行功能、注意力的干預效果。

兩組均使用計算機認知訓練系統，訓練系統中包括記憶、計算推理、注意力、靈活性、感知覺5 個訓練維度，每個維度下包括1 個及以上的訓練任務。每個訓練任務耗時均為2 min，計算機訓練系統每天智能推薦10 個任務，即從所有的可訓練任務中隨機抽取10 個任務供受試者進行訓練，訓練任務全部完成需要20 min。訓練頻率設為5 次/周，持續8 周。比較兩組干預前、干預結束時和干預結束后3 個月的記憶力、執行功能、注意力和總體認知功能指標。

1.4 觀察指標

總體認知狀況測試采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），該量表總分30 分，受教育年限≤12 年加1 分作為校正，MoCA＞26 分為認知功能正常，此量表最初是由Nasreddine等[10]于2005 年編制。MoCA 有多個中文版本，本研究使用由解放軍總醫院王煒等[11]于2006 年翻譯并修訂的北京版，該量表的Cronbach’s α 系數為0.782，重測信度為0.972。單項神經心理學測試采用聽覺詞語學習測驗（auditory verbal learning test，AVLT）測試記憶力，該量表的Cronbach’s α 系數為0.990，重測信度為0.870～0.940[12]。斯特魯普色詞測驗和形狀連線測驗（shape trails test，STT）測試執行能力，斯特魯普色詞測驗是1935 年由Stroop[13]編制，2005 年由郭起浩等[14]翻譯成中文版，該測驗使用3 張卡片，每張50 個字，共4 種顏色（黃、紅、藍、綠），分別用于執行功能維度中簡單信息處理、顏色識別和反應抑制的檢測，其重測信度分別為0.900、0.830 和0.910。STT 最初是由Partington等[15]于1938 年開發，分為A、B 兩個部分，分別用于執行功能維度中知覺運動和定勢轉移的檢測，重測信度分別是0.790 和0.890[16]。數字廣度測驗（digital span test，DST）包括順背和倒背出所給數字，以背誦的數字位數為記憶廣度，重測信度＞0.900[17-18]。所有研究對象的量表測評均由經過專業培訓的兩名醫師同時完成。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；涉及多個時間點的計量資料，符合球形檢驗時比較采用重復測量方差分析，不符合球形檢驗時以一元方差分析“Creenhouse Geisser”中校正結果為準。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的MoCA總分比較

兩組MoCA 總分符合球形檢驗（Machly W=0.974，P=0.313）。整體分析發現：時間點比較差異有統計學意義（P ＜0.05），組間比較、交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組干預后即刻的MoCA 總分均高于干預前，非遺忘組干預后3 個月的MoCA 總分低于干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的MoCA 總分比較（分，±s）

表2 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的MoCA 總分比較（分，±s）

注與本組干預前比較，aP ＜0.05；與本組干預后即刻比較，bP ＜0.05。MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.3 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的AVLT得分比較

兩組AVLT 總分、長延遲回憶得分、再認得分均符合球形檢驗（Machly W=0.985、0.972、0.966，P=0.515、0.288、0.226），短延遲回憶得分不符合球形檢驗（Machly W=0.917，P=0.023）。兩組AVLT 總分整體分析發現：時間點比較、組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），交互作用差異無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：非遺忘組干預后即刻的AVLT 總分高于干預前，干預后3 個月低于干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：非遺忘組干預前、干預后即刻的AVLT 總分均高于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組短延遲回憶得分整體分析發現：時間點比較、組間比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：非遺忘組干預后即刻、干預后3 個月的短延遲回憶得分均高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：非遺忘組干預后即刻、干預后3 個月的短延遲回憶得分均高于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組長延遲回憶得分整體分析發現：時間點比較、組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），交互作用差異無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：遺忘組干預后即刻的長延遲回憶得分高于干預前，干預后3 個月低于干預后即刻，非遺忘組干預后3 個月的長延遲回憶得分低于干預前和干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：非遺忘組干預前的長延遲回憶得分高于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組再認得分整體分析發現：時間點比較、組間比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：遺忘組干預后即刻的再認得分高于干預前，干預后3 個月低于干預后即刻，非遺忘組干預后即刻和干預后3 個月的再認得分高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：非遺忘組干預后3 個月的再認得分高于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的AVLT 得分比較（分，±s）

表3 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的AVLT 得分比較（分，±s）

注與本組干預前比較，aP ＜0.05；與本組干預后即刻比較，bP ＜0.05；與同期遺忘組比較，cP ＜0.05。AVLT：聽覺詞語學習測驗

2.4 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的斯特魯普色詞測驗比較

兩組Stroop-B 正確數符合球形檢驗（Machly W=0.944，P=0.083），Stroop-B 耗時、Stroop-C 正確數、Stroop-C 耗時均不符合球形檢驗（Machly W=0.833、0.852、0.871，P ＜0.001、P=0.001、P=0.002）。兩 組Stroop-B、Stroop-C 正確數整體分析發現：時間點比較、組間比較及交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。兩組Stroop-B 耗時整體分析發現：時間點比較差異有統計學意義（P ＜0.05），組間比較、交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：非遺忘組干預后即刻Stroop-B 耗時長于干預前，干預后3 個月短于干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組Stroop-C 耗時整體分析發現：時間點比較差異有統計學意義（P ＜0.05），組間比較、交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組干預后3 個月的Stroop-C 耗時均短于干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的斯特魯普色詞測驗比較（±s）

表4 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的斯特魯普色詞測驗比較（±s）

注與本組干預前比較，aP ＜0.05；與本組干預后即刻比較，bP ＜0.05

2.5 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的STT 比較

兩組STT-A 耗時符合球形檢驗（Machly W=0.974，P=0.311），STT-B 耗時不符合球形檢驗（Machly W=0.730，P ＜0.001）。兩組STT-A 耗時整體分析發現：時間點比較差異有統計學意義（P ＜0.05），組間比較、交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組干預后即刻、干預后3 個月的STT-A 耗時均短于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組STT-B 耗時整體分析發現：時間點比較、組間比較及交互作用差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的STT 比較（分，±s）

表5 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的STT 比較（分，±s）

注與本組干預前比較，aP ＜0.05。STT：形狀連線測驗

2.6 兩組干預前、干預后即刻和干預后3 個月的DST得分比較

兩組DST 順背、倒背得分均符合球形檢驗（Machly W=0.984、0.961，P=0.494、0.174）。兩組順背得分整體分析發現：時間點比較差異無統計學意義（P ＞0.05），組間比較、交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組間比較：非遺忘組干預前順背得分高于同期遺忘組，干預后即刻低于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組倒背得分整體分析發現：組間比較、時間點比較差異均有統計學意義（P ＜0.05），交互作用差異無統計學意義（P >0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：遺忘組干預后即刻倒背得分高于干預前，干預后3 個月低于干預前及干預后即刻，非遺忘組干預后3 個月的倒背得分低于干預前和干預后即刻，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：非遺忘組干預前倒背得分高于同期遺忘組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組與干預前、干預后即刻和干預后3 個月的DST 得分比較（分，±s）

表6 兩組與干預前、干預后即刻和干預后3 個月的DST 得分比較（分，±s）

注與本組干預前比較，aP ＜0.05；與本組干預后即刻比較，bP ＜0.05；與同期遺忘組比較，cP ＜0.05。DST：數字廣度測驗

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，認知功能障礙發病率呈現升高趨勢。據統計[19]，我國癡呆患者已超過900 萬例，居全球首位，預測其數值還將持續上升。MCI 主要有3 種轉歸：一是發展為阿爾茨海默??；二是發展為其他類型癡呆；三是認知功能長期保持穩定[20]。已有研究顯示，針對認知功能異常的患者開展認知干預，可能會有效延緩認知功能的繼續下降，防止其向癡呆轉化[21-23]。因此，當下對MCI 的認知訓練干預已經成為預防老年人癡呆發生的關注熱點。

認知訓練包括傳統認知訓練和計算機輔助認知訓練。認知訓練的理論基礎是腦的可塑性[24-25]。另一方面，認知訓練可以增強老年人的認知儲備，認知儲備越高，其認知能力越好，越能減緩隨年齡增長而出現的認知功能衰退[26-27]。計算機認知訓練是實現多領域訓練中重要的形式之一，其打破了時間、空間和地域的限制，使康復更加便利，還實現了醫院或機構與家庭的有效銜接，不需要老年人具備高超的電腦技術，因此有利于在老年人群中的普及。有研究顯示，與固定難度的計算機認知訓練比較，難度自適應計算機認知訓練系統更能滿足個體需要，系統中涵蓋了多難度等級的訓練任務，訓練中通過豐富趣味的圖像、色彩、聲音刺激，從記憶力、注意力、靈活性、感知覺、計算推理能力等模塊對患者進行認知訓練，可以根據老年人個體情況進行訓練難度的調整，持續刺激活化大腦，促進神經網絡和損傷區域功能的重建，減緩患者認知退化進程[28]，適合老年人在社區及家庭中進行實時在線的個性化認知訓練。難度自適應計算機認知訓練系統具有標準化的訓練程序、快速給予的訓練反饋、更有吸引力的訓練界面、多領域的認知訓練項目等優點，可提高老年人對訓練的興趣，帶來更好的訓練效果[29-30]。

國內既往對MCI 患者的認知干預主要針對遺忘型MCI 患者，研究結果發現，計算機認知干預可以有效地延緩MCI 患者的認知功能下降[31-33]，但是對非遺忘型MCI 患者認知干預效果的研究尚少見，對認知干預后的持續效果研究較少。有研究使用計算機認知訓練對阿爾茨海默病患者進行干預，使用受訓者周圍環境和生活經歷的個人照片等對與其密切相關的日常生活任務進行高度模擬，并通過計算機觸摸屏幕進行人機互動任務訓練，但認知訓練測試得分無顯著性改善[34]。Herrera等[35]將22 例MCI 患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組進行計算機認知訓練，對照組進行傳統認知訓練，結果顯示兩組DST 順背得分和AVLT 延遲回憶得分均有改善。

本研究將基于互聯網游戲的難度自適應計算機認知訓練系統（六六腦康復系統）應用于遺忘型及非遺忘型老年MCI 患者的康復治療中，本研究結果提示，遺忘型MCI 患者的認知損害主要體現在記憶力及注意力上，兩組干預前的執行功能與MoCA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），提示遺忘型MCI 老年患者早期的執行功能無明顯受損。

本研究中，兩組干預后即刻的MoCA 評分高于干預前，提示難度自適應計算機認知訓練后患者總體認知功能得到了改善，但兩組干預后3 個月的評分結果提示無明顯延遲效應。本研究中兩組AVLT 評分比較結果顯示，兩組干預后即刻的再認得分與干預前比較均有所提高，非遺忘組干預后不同時間點的AVLT 各項（長延遲回憶得分除外）評分與干預前比較均有提高，且存在部分時間點的評分高于遺忘組，提示難度自適應計算機訓練能夠改善患者記憶功能，對非遺忘型MCI 的效果較好，但無明顯延遲效應。斯特魯普色詞測驗廣泛用于研究沖突加工的腦反應抑制機制，能夠反映額葉認知功能和認知沖突，反映信息加工過程中無關任務對相關任務的干擾程度，其中B 卡未加入干擾信息，只是常規信息的識別處理能力，C 卡加入了干擾信息，是斯特魯普效應的真正反映[13-14]。兩組斯特魯普色詞測驗結果顯示，非遺忘組干預后不同時間點的Stroop-B、C 耗時均縮短，遺忘組Stroop-C 耗時有縮短，提示難度自適應計算機認知訓練后，患者日常生活中對常見信息及相互干擾、相互沖突、加工、篩選、重構等信息的處理情況得到改善，且具有長期效果。在同樣反映執行功能的STT 中，兩組干預后不同時間點的STT-A 耗時均較干預前縮短，提示執行功能的改善在短期及長期中起一定作用，具有一定的延遲效果。兩組記憶廣度相關測試結果顯示，遺忘組干預后即刻的DST 倒背得分高于干預前，提示通過計算機自適應認知訓練后遺忘型MCI 老年患者的注意功能短期內有所改善，但對非遺忘型MCI 患者效果有限。

由于本研究中部分研究對象在家中進行訓練，家庭與醫院或機構比較，缺乏有效監督，患者依從性較低，容易出現中途退出；同時容易受到家庭其他成員的干預，導致測試結果準確性降低。為了提高患者依從性，本研究干預中設置專業人員通過查看云端測試者的訓練記錄，并定期與患者通話詢問訓練進展情況，給予技術支持和訓練指導，定期為測試群體推送健康科普知識，為其提供簡單的醫療支持來確保訓練依從性。通過以上措施確保研究對象有較好的訓練積極性，使測試順利完成。鑒于本研究樣本量較小，難度自適應計算機認知訓練對于改善MCI 患者向癡呆轉化的作用如何，需要今后更多的研究觀察進一步驗證。

計算機難度自適應認知訓練短期干預效果得到肯定，但其持久性和遠期效益仍不確切，有待進一步研究證實。今后有關難度自適應計算機認知訓練的研究有待進行長期效果的觀察，且進行定期隨訪，以探究其在各個認知領域的長期效果。隨著隨訪時間的不斷延長，計算機認知訓練對日常生活能力、生活質量等非認知能力的干預效果也會有更多的研究支持。