缺血性腦卒中患者反芻性沉思、創傷后成長與生命質量的相關性研究

譚詩韻 劉艷梅 馮瑞 鄭軍玲 薛花

1.陜西省第二人民醫院護理部，陜西西安 710000；2.陜西省中醫醫院針灸科，陜西西安 710000

腦卒中是一種突發的局部腦部血管血液循環障礙引起神經功能障礙的疾病，是致使全球公民死亡或殘疾的第二大原因[1]，其中缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）占腦卒中發病率的80%。卒中后80%的患者都留有如肢體偏癱、攣縮、關節僵硬等嚴重后遺癥，漫長的康復周期不僅給患者帶來疾病和經濟上的雙重負擔，還極易引發患者的各種心理問題[2-3]。遭受創傷的個體在經受創傷性事件和消極經歷后選擇心理抗衡時所出現的積極的心理變化，這種過程被稱為創傷后成長（posttaumatic-growth，PTG）[4]。其中創傷性事件是對生命、身心的完整性造成嚴重威脅的自然災害或重大生活危機。在本研究中的創傷性事件指的是個體罹患腦卒中后其生理、心理、社會關系發生重大影響的事件。有研究顯示，提高個體的PTG 水平可以改善其消極、自譴的負性情緒，改善其生命質量[5]。反芻性沉思是指個體在經歷過創傷性等消極事件后，其對事件本身、個人低迷情況、可能的影響因素及后果進行反復、被動式的思考，是一種非適應性的下意識的面對手段，對認知、對情緒均有重要的影響，最早出現在PTG 的理論框架中[6]。積極的心理培養比消極心理的糾正更容易實現，也更有益于提高患者的生存質量[7]。但目前國內少見對卒中患者的積極心理如PTG及反芻性沉思否對患者生命質量產生影響的相關研究。本研究從積極心理學角度出發，探討缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 及生命質量三者之間的相關關系，為缺血性腦卒中患者的研究提供全新的視角，從而改善缺血性腦卒中患者的身心健康，進一步提升其生命質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取陜西省中醫醫院腦病病區、針灸病區于2020 年5 月至12 月符合研究標準的缺血性腦卒中患者進行問卷調查。納入標準：①符合缺血性腦卒中診斷標準（參照2018 年版《中國腦血管病診治指南與共識》中診斷“缺血性腦卒中”的標準[8]，并經CT 或MRI 等神經影像學檢查證實）；②年齡≥18 周歲；③病程為2 周至半年內，處在疾病恢復期；④意識清晰，可以用語言或文字交流；⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①合并重大疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭等；②存在精神疾病史或正在接受心理治療；③合并嚴重認知障礙，不能配合問卷調查；④研究過程中同時參與其他課題研究。本研究共發放292 份調查問卷，回收281 份問卷進入統計分析，問卷有效回收率為96%。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算本研究為橫斷面調查研究，選擇總體均值估計樣本量[9]，采用公式n=（Uα/2σ/δ）2進行計算，設定顯著α=0.05，則Uα/2=1.96，預調查得出標準差σ=8.301，容許誤差δ=1，則樣本量n=（Uα/2σ/δ）2=（1.96×8.301/1）2≈265（例），假定無應答率為10%，則擬調查的樣本量為292 例。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查問卷 自行設計的一般資料問卷，一般人口學資料主要包括患者性別、年齡、民族等；疾病的相關資料主要包括患病病程、所患疾病的類型、疾病次數等。其中卒中嚴重程度以改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）量表評估，MBI 一共涵蓋了10 個條目，總分100 分，其中總分與殘疾程度呈負相關[10]。

1.2.2.2 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷（Chinese version of event related rumination inventory，CERRI）該量表[11]共20 個條目，兩個維度，分別是侵入性沉思（10 個條目）和目的性沉思（10 個條目），采用Likert 4 級計分法，問卷總得分為0～60 分，其中反芻性沉思總分的理論中值為30 分。得分越多，提示患者的反芻性沉思水平越高。C-ERRI 的Cronbach’s α系數為0.930，本研究C-ERRI 的Cronbach’s α 系數為0.894。

1.2.2.3 中文版創傷后成長量表（Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI）該量表包括5 個維度，個體對人生的感悟（6 個條目）、個人內心的力量（3 個條目）、未來生活中存在的新的可能性（4 個條目）、日常生活中與他人的關系（3 個條目）、未來生活中自我內心的轉變（4 個條目），一共含有20 個條目，采用Likert 6 級評分法，分值增加相應成長程度隨之增加，總分取值為0～100分[12]。研究人員根據得分將被測者的創傷后成長分3 種層次，≤35 分為低水平，36～70 分為中水平，71～100 分為高水平。該量表經過驗證，本研究C-PTGI 的Cronbach’s α 系數為0.83。

1.2.2.4 腦卒中患者生命質量測定量表（QLICD-ST V2.0）該量表是我國學者萬崇華教授及其團隊[13]自主研制的慢性病生命質量測評體系量表（quality of life instruments for chronic diseases，QLICD）中的腦卒中生命質量量表QLICD-ST（V2.0）。此量表由共性模塊和特異模塊兩部分組成，一共包含44 個條目。其中共性模塊分為軀體功能（10 個條目）、心理功能（11 個條目）、社會功能（8 個條目）3 個維度，共29個條目；特異性模塊包含15 個條目。量表采用5 級評分法，將量表原始得分使用極差化方法轉換成為標準分。本研究QLICD-ST（V2.0）量表Cronbach’s α 系數為0.818，提示具有良好的信度。

1.2.2 資料收集與質量控制

調查人員對患者進行一對一指導，向其說明研究意義、注意事項等，在知情同意書上簽字，患者本人回答填寫問卷，調查完畢當場回收問卷，并檢查其內容質量，如有缺失錯誤，則當場糾正或補全，并把問卷編碼和標記，確保不重復測量。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數或百分比表示。采用Pearson 相關分析方法進行統計分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 及生命質量現狀

本調查結果顯示，缺血性腦卒中患者反芻性沉思的總得分為（30.32±7.08）分，創傷后成長總分為（51.21±15.33）分，生命質量總分為（54.78±17.18）分。見表1。

表1 反芻性沉思、PTG 及生命質量得分（分，±s）

表1 反芻性沉思、PTG 及生命質量得分（分，±s）

注PTG：創傷后成長

2.2 缺血性腦卒中患者反芻性沉思、PTG 與生命質量相關性分析

相關分析結果顯示，缺血性腦卒中患者的生命質量與反芻性沉思、創傷后成長呈正相關（r ＞0，P ＜0.05）；與侵入性反芻性沉思呈負相關（r ＜0，P ＜0.05）。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者反芻性沉思、PTG 與生命質量的相關性（r 值）

3 討論

在本研究中缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 處于中等水平，生命質量處于中等偏下水平。其中反芻性沉思水平高于戴春花等[14]對急性腦卒中患者的調查結果，原因可能是本調查對象是缺血性的腦卒中患者且80%處于發病后1～6 個月，跟發病時間＜2 周的急診卒中患者比較，處于恢復期的卒中患者已經接受了相關的治療及護理。良好的反芻性沉思會在患者經歷腦卒中這一事件后，幫助其構建積極意義的認知態度，對創傷事件進行積極、有序的加工，減少患者消極思維，促進其心理調適，對其疾病恢復及生命質量有顯著影響[15]。隨著醫療水平的進步，卒中患者的死亡率得到大幅度降低，腦卒中作為嚴重創傷性事件給患者本身造成了沉重的心理壓力和負擔，患者在疾病恢復期間雖然擔心康復不佳、疾病復發等結果的發生，但是在經歷腦卒中所帶來的痛苦時患者也體驗到了生命的積極變化[16-17]。

結果顯示，缺血性腦卒中患者生命質量、PTG 總分及各維度得分與反芻性沉思總分、目的性沉思維度得分都呈正相關；與侵入性沉思維度得分則呈負相關，與早期的研究結果[18-20]類似。即目的性沉思水平越高生命質量、PTG 水平越高；侵入性沉思水平越高，生命質量、PTG 水平越低。但張營等[21]研究顯示，冠心病介入治療患者的侵入性反芻性沉思及各維度與PTG 及各維度也呈正相關，與本調查結論存在差異。分析其差異可能為研究對象產生反芻性思維的時間及內容不同，雖然在大多情況下，侵入性反芻性沉思作為一種消極的應對方式參與到患者對創傷事件的認知中，引發患者痛苦、焦慮等負面情緒，但反芻性沉思可隨事件的發展呈現動態化的發展，在反復思考的過程中可能會改變患者對創傷事件的認知，為其對事件的積極加工認知提供素材，同時為產生目的性反芻性沉思提供機會[21-22]。

目的性反芻性沉思能夠讓患者恢復創傷事件帶來的消極影響，使個體快速增進對自身及世界的積極一面的認知，進而可以考慮更多有效的應對措施來幫自己適應及成長，對其生命質量有較好的促進作用[23-24]。本調查中所納入的缺血性腦卒中患者63%處于2 周～3 個月的病程，患病早期面臨后續治療及疾病進展不確定的處境，導致患者的負性認知占據主導作用，當卒中患者侵入性反芻性沉思具有比較高的水平時，患者就會容易產生焦慮、抑郁心理，導致其生命質量下降。因此，在為患者提供優質護理的同時應及時評估患者的心理狀況，分辨其認知加工的類型，發現侵入性反芻性沉思等其他負性情緒時，給予及時的引導及干預，幫助患者發現疾病事件背后的積極意義，實現患者身心的全面康復，從而提高生命質量。

本調查相關分析結果顯示，缺血性腦卒中患者的PTG 與生命質量呈正相關，即PTG 的恢復程度能夠明顯地影響患者生命質量，PTG 程度較高患者，其生命質量的得分相應更高，與早期研究結果[25-26]類似。良好的PTG 水平是患者生命質量的保障，可以幫缺血性腦卒中患者在面對創傷事件時，清晰認識到當前自身行為機制可能帶來的后果，幫助患者重塑創傷事件帶來的影響，發現痛苦與成長并存，進而有效改善患者自責、逃避等消極心理，增強患者對治療和疾病預后的希望水平，為患者今后良好的康復依從性奠定基礎。陳園園等[27]meta 分析結果顯示，對患者進行正念干預后能夠即刻提升其PTG 水平，維持時間為3 個月。由此可見，在護理工作中應學會識別患者發生PTG 的預兆，在疾病初期患者若出現對罹患疾病難以接受而到痛苦，努力去嘗試新的敘事方式時，有很大可能患者已經產生PTG，此時給予患者更多的心理支持以及正向的引導，能夠最大化地獲得PTG，幫助患者更好地適應疾病帶來的改變，最終提高患者的生命質量。