基于加速康復外科理念下腹腔鏡膽囊切除圍手術期飲食護理方案的應用效果

李慧 陳曉玲 汪欣

安徽省宣城市人民醫院普外科一病區，安徽宣城 242000

腹腔鏡膽囊切除術式有著微創與術后恢復快的優點，是目前臨床治療良性膽囊疾病的首選方法。隨著腹腔鏡膽囊切除術在臨床的迅速普及，圍手術期護理亦需要相應加強，才能更有效地提高手術效果，從而幫助患者盡快恢復[1]。膽囊本身無轉化食物的生理功能，但其所儲存的膽汁具有促進脂肪消化的能力。腹腔鏡膽囊切除后，機體的生理功能會受到影響，導致消化道功能紊亂，出現腹脹、惡心、嘔吐等不良反應。因此，腹腔鏡膽囊切除術患者手術前后的飲食既要保證足夠的營養供應，又要盡量減輕消化道紊亂等不適癥狀[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是近十年來逐漸興起的一類外科理念，旨在通過采取一系列圍手術期措施來降低患者心理與生理應激反應，以達到加速患者康復、高效利用醫療資源的目的，目前已被廣泛應用于國內臨床醫療實踐中[4]。本研究采用基于ERAS 理念指導下的膽囊切除圍手術期飲食護理干預，比較采用前后患者相關臨床指標，以檢驗其應用效果，為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月在安徽省宣城市人民醫院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡膽囊切除術的80 例患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和試驗組。對照組40 例，其中男16 例，女24 例；年齡27～76 歲，平均（45.38±11.18）歲；膽囊結石伴急性膽囊炎13 例，膽囊結石伴慢性膽囊炎20 例，慢性膽囊炎3 例，急性膽囊炎4 例。試驗組40 例，其中男17 例，女23 例；年齡27～75 歲，平均（45.75±12.27）歲；膽囊結石伴急性膽囊炎13 例，膽囊結石伴慢性膽囊炎20 例，慢性膽囊炎4，急性膽囊炎3 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。經我院醫學倫理委員會批準實施本研究設計內容（2022-LW003-01）。

納入標準：因膽囊良性病變在我院行膽囊切除術；自愿參與本研究、知情同意。排除標準：合并心、肝、腎等嚴重器官功能不全；術中轉開腹；近期有胃腸動力藥物服用史。

1.2 研究方法

兩組均由同一醫護團隊實施腹腔鏡膽囊切除手術，均給予常規健康教育、心理輔導及體位指導等基礎護理措施。

1.2.1 對照組 采用傳統的圍手術期飲食方案，術前禁食12 h，禁飲4 h，術后禁食8 h 或出現肛門排氣后進食流質飲食、半流質飲食，逐漸過渡到普食。

1.2.2 試驗組 參考《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[5]，制訂并實施基于ERAS 理念指導下的圍手術期飲食護理干預，具體如下：

①術前飲食宣教。首先由科室主任、其他高年資醫生及護士長共同制訂相應規范護理流程，對于新入職的護士均給予統一標準的護理培訓。由經培訓合格后的護士對患者實施圍手術期注意飲食的重要性、飲食時間及飲食結構等知識進行宣教，采用卡片、展板、多媒體等形式講解，使患者易于接受，及時察覺與緩解患者恐懼、緊張等不良情緒，同時取得患者家屬的配合以督促患者按照宣教內容正確進食。②術前營養評估。術前需對患者進行全面的營養風險篩查，采用營養風險評分（nutrition risk screening，NRS）評估營養狀況，當出現以下任一項情況即可視為嚴重營養不良：體重指數＜18.5 kg/m2；6 個月內體重下降幅度＞10%；NRS 評分＞5 分；血清白蛋白＜30 g/L。當出現此類患者需給予營養支持干預，優先選擇腸內營養，改善患者的營養狀況，避免患者在長期禁食、禁飲的狀態下進行手術時出現虛脫甚至休克等不良情況。③術前禁食管理。術前6 h 開始禁食固體食物，但可以進食易消化食物如牛奶、面包等，術前2 h 禁飲水，但根據患者需要可以口服清流質，如碳水化合物（術能）、麥芽糊精或無渣果汁等，飲用量不超過400 ml。④術后早期進食：術后當天可以飲水，術后6 h 可以給予流質飲食，選擇容易消化的高維生素、高蛋白、低糖與低脂食物，如魚湯、米湯等，適應后可選擇粥、面條等半流食，少食多餐，循序漸進，由細至粗逐步過渡到普食，仍然以新鮮水果、高纖維及低脂食物為主，在肛門未排氣前禁食牛奶、豆漿與含糖等產氣食物，忌煎、炸、生冷、辛辣、刺激、高膽固醇等食物，若術后出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時對癥處理。

1.3 觀察指標

①比較兩組圍手術期不適癥狀發生情況，包括術中誤吸、術后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及低血糖等；②比較兩組術后恢復情況，包括首次下床活動時間、首次進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間與住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期不適癥發生情況的比較

兩組術中誤吸與腹痛發生情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），試驗組惡心、嘔吐、腹脹及低血糖的發生率均低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期不適癥發生情況的比較[例（%）]

2.2 兩組術后恢復情況的比較

試驗組術后首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間與住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況的比較（±s）

表2 兩組術后恢復情況的比較（±s）

3 討論

3.1 ERAS 理念的應用背景

隨著經濟文化的高度發展與科學技術的不斷進步，對于外科手術效果的要求也在不斷提升。丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于1997 年首先提出了ERAS 的概念，ERAS 理念最初應用于結直腸癌領域，經過十余年的迅速傳播推廣，目前已廣泛應用于乳腺外科、骨科、心外科、肝膽外科等各個外科領域中[6-10]。ERAS 以循證醫學為基礎，以減少手術患者生理及心理上的創傷應激反應為目標，通過多學科合作來優化圍手術期處理路徑，從而促進患者康復[11]。ERAS 理念是國際外科領域科學進步的一大里程碑，經過多方循證醫學證實其確實是能促進患者手術康復的安全且有效的措施[12-14]。

目前ERAS 在多國已系統化執行，在我國亦有了迅速推廣與應用。中華醫學會外科學分會和麻醉學分會采取循證模式，通過組織相關領域專家，檢索國內外相關資料并結合我國臨床實際情況，將問題導向具體到術式，制訂出《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[5]，推動我國ERAS 的臨床實踐更加規范和有序地開展，為臨床實踐提供了可靠的參考和指導依據。

3.2 基于ERAS 理念飲食護理方案的制訂

腹腔鏡膽囊切除術由于具有微創、易恢復等特點，目前已被臨床醫師及膽囊疾病患者廣泛接受應用。膽囊具有排泄、濃縮與儲存膽汁的功能，當人體進食油脂含量高的食物時，膽囊會收縮使得膽汁排到腸道內，以促進脂肪分解。在行膽囊切除術后膽總管會代償性擴張，其管壁變厚以發揮部分濃縮膽汁作用，但膽道的生理功能仍會受到一定程度的影響，導致消化道產生應激反應，引發惡心、嘔吐、腹脹與腹痛等不適，而手術長期禁食還可能導致患者發生低血糖[15]。在保證患者有足夠的營養攝入的同時減輕術后消化道應激所致的不良反應，是膽囊切除圍手術期飲食管理的目標。傳統的腹部手術尤其是消化道手術，飲食管理均會采用最保守的做法，術前12 h 禁食，術前4 h禁飲，擔心術后過早飲食會增加消化道并發癥的風險，術后8 h 后方能進食。但諸多研究表明，術前過早禁食與術后較晚開放飲食都將增加機體對創傷的應激反應，不利于患者的恢復[16-18]。

ERAS 指南指出，術前首先需要做好患者的飲食宣教工作，飲食宣教中針對不同的患者可采取不同形式的介紹，使講解通俗易懂，易于被患者接受，同時使患者了解自身在治療過程中能發揮的作用，并取得家屬的理解與支持。ERAS 指南中推薦術前篩查患者的營養狀態，對于嚴重營養不良患者需給予及時糾正，有助于降低術后并發癥的發生。ERAS 指南提出術前長期禁食與禁飲會加重手術應激，會促進術后炎癥因子與相關激素釋放，加重術后胰島素抵抗，而術前飲用適量碳水化合物會提高胰島素敏感，因此干預中采取術前6 h 禁食，術前2 h 禁飲水，可飲用不超過400 ml的碳水化合物等清流質。ERAS 指南推薦術后早期進食，可以循序漸進地開放飲食，從流質-半流質-普食。本研究根據ERAS 指南的推薦制訂的針對腹腔鏡膽囊切除患者圍手術期的飲食護理方案，以期能提高治療效果、促進患者康復。

3.3 飲食護理干預能減輕術后不適

本研究中結果顯示，試驗組圍手術期惡心、嘔吐、腹脹與低血糖的發生率均低于對照組，術中反流誤吸發生率與對照組沒有明顯差異。術前禁食的必要性在于麻醉時胃呈徹底排空狀態，降低嘔吐、反流誤吸的風險，術前禁食禁水時間過長也可能導致炎癥應激反應與胰島素抵抗。傳統手術管理中為了預留足夠的胃排空時間，術前12 h 左右就已開始禁食。而近年來美國與歐洲麻醉學會、ERAS 理念均推薦術前6 h 禁食，術前2 h 口服無渣清亮液體，將禁食與禁飲時間延后以緩解手術帶來的應激水平，從而減少手術與饑餓造成的胰島素抵抗，避免長時間禁食造成內環境紊亂，可以減少術后惡心、嘔吐與腹脹的發生率[19-20]。

術后早期膽道系統生理結構的完整性與功能的協調性均受到了一定程度的破壞，因此機體的消化吸收功能或多或少會受到一定影響，可能發生消化功能紊亂如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道反應，長期禁食又容易造成機體呈現低血糖狀態。相關研究表明，術后早期開放飲食不但能為經歷了手術創傷應激狀態的機體補充營養與能量，而且能通過食物對消化道的機械刺激來興奮迷走神經，加強胃腸反射性活動，促進腸道蠕動，減少因饑餓導致的低血糖[21]。袁華娣等[22]，研究中在患者術后麻醉醒后2 h 開始逐步進食，發現此方式與術后6 h 開放流質飲食的對照組比較，能顯著減少低血糖與術后疼痛等不適癥狀，與本研究表現出一致性。

3.4 飲食護理干預能加快術后恢復

本研究結果顯示，試驗組首次下床活動、肛門排氣、排便、腸鳴音恢復及住院時間均短于對照組。術前長時間禁食、禁水使機體水分減少，電解質失衡，血容量不足，患者可能產生一定程度的脫水，同時長期饑餓會興奮交感神經，產生焦慮、煩躁等不良情緒，除了合并胃排空延遲、胃腸蠕動功能異常等患者外，均可以適當延遲術前禁食、禁飲的時間[23]。無論再微創的手術均會對機體造成創傷，術中的出血與滲液，使機體處于高代謝、高消耗的狀態，組織細胞蛋白質加快分解，容易造成機體器官低灌注，術后早期恢復飲食，可以及時補充營養與能量，糾正患者水、電解質等失衡狀態，進而為機體恢復提供了條件[24]。術后經口進食還能加快腸功能恢復，縮短肛門排氣、排便的時間。在采用ERAS 飲食護理干預后，患者術后首次下床活動時間易能提早，反過來又促進了其胃腸功能的恢復，進一步加快患者整體的康復進程，縮短了住院時間。荀林娟等[25]采用ERAS 護理措施，術前術后飲食管理與本研究相同，顯示能顯著縮短患者下床活動、肛門排氣、恢復正常飲食以及住院時間，與本研究中飲食干預的效果相同[26-28]。

綜上所述，對于腹腔鏡膽囊切除患者，采取基于ERAS 理念制訂的圍手術期飲食護理方案，能有效減少術后惡心、嘔吐、腹脹與低血糖等不適癥狀的發生，未增加術中反流誤吸風險，并能促進患者恢復，縮短住院時間。