■芮慧強 天津市河西醫院 副主任醫師
肝臟是人體重要的代謝器官,其內部有各種生物酶,可通過生物轉化、代謝合成,將胃腸道吸收的營養成分轉化為對身體有用的物質;可合成、分泌膽汁,幫助脂肪類食物消化;還可解毒,無論是外源性還是內源性毒素,都需流經肝臟轉化為對身體無害的物質,再排出體外。人生病后使用藥物,可能會引起藥物性肝損傷(英文為Drug-induced liver injury,英文簡稱DILI)。
DILI 是指因藥物本身或(及)其代謝產物,或由于特殊體質對藥物的超敏感性,或耐受性降低所導致的肝臟損傷,通常在用藥后5 ~90 天內發生。DILI 是最常見、最嚴重的藥物不良反應之一,重者可致急性肝衰竭甚至死亡。出現DILI 最直接的解決辦法是立即停藥。但是臨床醫生常面臨這樣的困境:藥物有一定的肝毒性,但是沒有其他藥替代,如果不用藥,患者可能有生命危險。遇到這種情況,醫生反復權衡利弊,有時只能“雙管齊下”,謹慎使用藥物的同時,做好患者生命體征監護,并使用相應的保肝藥物。
DILI 一般可由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物誘發??赡軐е翫ILI 的藥物包括:抗感染藥、抗腫瘤藥、激素類藥、心血管藥物、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、中草藥、鎮靜和神經精神藥物等。在歐美國家,非甾體類抗炎藥、抗感染藥、草藥和膳食補充劑是導致DILI 的常見原因。其中,高劑量使用對乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因之一。
臨床治療DILI,一般的處理方法有以下三種:
1.停用致肝損傷的可疑藥物,盡量避免再次使用可疑或同類藥物。
2.充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。
3.根據DILI 的臨床類型選用適當的藥物(保肝藥)進行治療。
1.抗炎類藥物:甘草酸制劑如異甘草酸鎂、甘草酸二銨等有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善肝功能的作用。
2.肝細胞膜修復保護劑:以多烯磷脂酰膽堿為代表,可促進肝細胞再生,抑制肝細胞凋亡,降低炎癥反應,抑制肝星狀細胞活化,防治肝纖維化等。
3.解毒類藥物:如N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽等,能促進糖、脂肪、蛋白質的代謝,減輕組織損傷,促進修復。
4.抗氧化類藥物:代表藥物為水飛薊素類、雙環醇等。預防性應用水飛薊制劑,可減少抗結核藥物DILI 的發生率。
5.利膽類藥物:如S-腺苷蛋氨酸、熊脫氧膽酸、茵梔黃等。
6.降酶藥物:如聯苯雙酯能保護肝細胞生物膜的結構和功能,減輕肝臟損害,逆轉谷丙轉氨酶升高。
7.改善肝細胞能量代謝:如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷和維生素類藥物,可改善肝細胞能量代謝,在一定程度上起到保護肝細胞的作用。
8.糖皮質激素:如甲潑尼龍等。
1.輕度DILI,停藥后一般可自行恢復,無需使用保肝藥物。
2.中、重度患者應當進行保肝治療,早期推薦使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽清除自由基。血清谷丙轉氨酶相對較高者可以使用甘草酸類制劑或雙環醇,血清谷丙轉氨酶相對較低者,可以使用水飛薊素。
3.對于膽汁淤積性的藥物性肝損傷,可以使用S-腺苷蛋氨酸或熊脫氧膽酸進行治療。
4.同時使用保肝藥的種類不宜過多,一般不推薦2 種以上聯合應用。不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進行聯用。用藥期間應定期去醫院檢測相關生化指標,及時調整治療方案。
5.保肝藥物的停用時間應根據病因、病情而定。通常情況下,保肝治療藥物不可停用太早,應在谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷酰轉肽酶等指標均恢復正常后緩慢減量,再逐步停藥,以減少或避免病情反復。尤其是應用甘草酸類藥物時,停藥后仍應注意監測病情。
1.《藥物性肝損傷診治指南(2017年)》提出,不推薦預防性用藥來減少DILI 的發生。
2.《雙環醇片臨床應用專家建議(2014年)》認為,對于合并DILI 高危因素的患者,預防性應用雙環醇片可明顯減少DILI 的發生率。
3.我國《抗結核藥物性肝損傷診治指南(2019年版)》推薦,對于有抗結核藥物性肝損傷高危因素的患者,可給予預防性保肝治療。藥物的不良反應存在個體差異,損傷也有輕有重,需要醫生全面評估,與患者及其家屬協商,決定取舍。
如今,不少年輕人的養生方式是“熬最晚的夜,喝最烈的酒,吃最貴的‘藥’?!钡?,熬夜飲酒后,服用護肝保健品真的有用嗎?沒有基礎病的人,是否可以長期服用護肝保健品“養生”呢?
1.市面上常見的護肝保健品的內容物以水飛薊居多。臨床醫學的確會應用水飛薊素類藥物、還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病。但是沒有任何明確的醫學證據證明,喝酒前吃兩粒護肝保健品就能保護肝臟安全。而且,即便水飛薊能夠保護和穩定肝臟的肝細胞膜,酒精也依然要通過肝臟代謝,并不會減少對其造成的傷害。
2.肝功能正常的健康群體沒必要額外服用保健品護肝。肝臟是人體的“物質代謝中樞”,我們吃進去的全部東西都需要通過肝腎代謝。額外的藥物攝入反而會加重人體代謝負擔。