非協調性與協調性左束支阻滯患者的心率變異性對比分析

李煜 林蘇華 楊利娟

左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)通常發生于器質性心臟病患者,在普通人群中的患病率為0.1%～0.8%[1]。隨著年齡的增大,LBBB的發生率升高:50歲時約0.5%,80歲時上升至5%;合并心力衰竭也會導致LBBB的發生率升高[2]。常規心電圖顯示為LBBB時,其病變可以發生在左束支主干、希氏束等不同部位,也就是說,相同的心電圖圖形可能是不同部位發生阻滯的結果。此外,室內阻滯也可以出現類似LBBB的圖形,這種情況被稱為假性LBBB。2011年STRAUSS等[3]制定了真性LBBB的診斷標準。近年來的研究發現,真性LBBB患者Ⅰ、V5、V6導聯心電圖存在兩種不同形態,據此可進一步分為非協調性LBBB和協調性LBBB[4]。

心率變異性(heart rate variability,HRV)是指逐次心動周期的差異性變化,其本質上反映了體液、神經等因素對機體的調節作用,是反映心血管事件的有效參考指標。目前臨床上HRV的分析方法主要有非線性分析法和線性分析法(包括頻域分析法和時域分析法)。時域分析法因理論成熟、指標意義明確等優勢而在臨床廣泛應用。HRV時域分析指標主要有SDNN(24 h內正常心動周期的標準差)、SDANN(24 h內每5 min平均正常心動周期的標準差)、ASDNN(24 h內每5 min正常心動周期標準差的平均值)等。SDNN主要反映了機體24 h的HRV,即反映了整體的交感神經和迷走神經張力;SDANN及ASDNN反映了交感神經張力的變化,其數值降低表明交感神經張力增加。通過24 h動態心電圖監測可獲取受檢者的HRV指標,進而分析有關心臟自主神經系統、壓力狀態等方面的信息。由于LBBB與心血管疾病的進展、預后等有著密切的聯系,因此本研究利用24 h動態心電圖對非協調性和協調性LBBB患者的HRV相關指標(SDNN、SDANN、ASDNN)進行對比,分析交感神經的變化情況,探討兩組LBBB患者的HRV特點和發生心血管事件的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年10月在我院診斷為LBBB的患者112例作為研究對象,其中男48例、女64例,平均年齡(59.0±12.3)歲。在112例患者中,非協調性LBBB患者80例(非協調組),協調性LBBB患者32例(協調組)。篩選的患者均已排除長期臥床、昏迷等無法自主活動者。

1.2 診斷標準

LBBB的診斷采用STRAUSS等[3]提出的標準,即排除非特異性室內阻滯后,還需符合以下條件:①V1、V2導聯呈QS或rS型;②QRS間期時限,男性＞140 ms、女性＞130 ms;③Ⅰ、V1、V2、V5、V6、aVL導聯中至少兩個導聯QRS波群出現切跡;④Ⅰ、V5、V6、aVL導聯出現增寬粗鈍或切跡的R波。再根據T波與QRS波的方向,進一步將LBBB分成非協調性與協調性:在Ⅰ、V5、V6導聯中,若有兩個以上導聯的QRS主波與T波方向相反,則為非協調性LBBB;若兩個以上導聯的QRS主波與T波方向相同,且T波為正向或雙向,則為協調性LBBB。

1.3 數據采集

使用DMS-4A 12導聯動態心電圖記錄儀(美國迪姆公司)對入選患者進行24 h隨身記錄,患者在記錄期間可以正常生活及適當運動。記錄時長達到24 h后拆除動態心電圖記錄儀,并由專業醫師回放記錄數據,然后通過DMS動態分析軟件對相關數據進行分析診斷。

1.4 觀察內容

排除非竇性心律后,把受檢的LBBB患者分為非協調組與協調組,分別分析兩組的HRV時域指標SDNN、SDANN和ASDNN(單位:ms)。根據SDNN數值范圍判定HRV是否降低:以50 ms≤SDNN＜100 ms為HRV輕度降低;以SDNN＜50 ms為HRV顯著降低[5]。

1.5 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。計數資料以n(%)表示,采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率變異性指標比較

統計分析兩組的數值顯示,與協調組比較,非協調組的HRV時域指標(SDNN、SDANN、ASDNN)的數值均明顯下降,且差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組心率變異性指標比較 ±s,ms

表1 兩組心率變異性指標比較 ±s,ms

組別 例數 SDNN SDANN ASDNN 協調組 32 108.2±15.0 96.0±14.3 54.4±9.0 非協調組80 97.1±15.8 86.7±18.1 48.1±6.9 t值 3.373 2.576 3.392 P值 0.001 0.011 ＜0.01

2.2 兩組心率變異性降低發生率的比較

比較兩組患者中SDNN＜100 ms的例數,其中協調組有6例(18.75%)、非協調組有36例(45.00%)。非協調組HRV降低的發生率較協調組顯著增高(χ2=6.72,P＜0.05)。

3 討論

LBBB是指各種原因導致的左束支傳導的阻滯或延遲,一般可通過心電圖診斷。LBBB會導致左心室收縮協調性喪失,繼而引起左心室收縮功能下降,致使左心室側壁面臨較大壓力;加之左心室進行了大量的無效收縮,造成心肌灌注不足,最終引起左心室擴大。LBBB時右心室的激動先于左心室,導致了左、右心室的電活動和機械活動不同步,長此以往可造成不良的預后。SUMNER等[6]研究發現,LBBB可作為心力衰竭、猝死、心血管死亡等的獨立預測因子。

根據左束支傳導功能是否完全阻斷,將LBBB分為真性LBBB和假性LBBB。當發生左心室室內阻滯,或左束支傳導延緩且明顯慢于右束支時,左束支傳導功能尚存,心電圖仍呈類似LBBB圖形,這種稱為假性LBBB;而當左束支傳導功能完全阻斷時,為真性LBBB。有研究表明,真性LBBB患者比假性LBBB患者左心室的電-機械活動的同步性更差,血流動力學受影響更顯著,所以準確診斷并及時區分出真性LBBB,對于患者的治療和預后等非常重要[7]。目前,臨床上對于LBBB的診斷大多采用的是美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學院基金會(ACCF)和美國心律學會(HRS)2009年提出的標準,但該標準無法區分真假性LBBB。其實區分真假性LBBB的金標準是腔內電生理檢查,它可以檢測左束支傳導功能是否完全阻斷。但該檢查因有創、費用高等原因尚未在臨床廣泛應用。2011年STRAUSS等[3]發現真性LBBB的QRS波時限更長,且部分導聯有切跡或頓挫,遂在2009年的診斷標準基礎上提出了更嚴格的定義,用來對真性LBBB進行鑒別診斷。該標準敏感性高,在目前所有診斷標準中是相對較好的[7]。根據心電圖Ⅰ、V5、V6導聯中兩個以上的導聯QRS波與T波是反向或同向,進一步將真性LBBB分成非協調性與協調性LBBB。KHALIL等[4]的研究顯示,非協調性LBBB病例比協調性LBBB病例多見,且臨床預后較差,病情也更嚴重。原因可能與非協調性LBBB患者的年齡較大、LVEF較低、腎功能較差、神經遞質激素(如腎素、去甲腎上腺素等)水平較高等因素有關。

HRV反映了在竇性節律下,機體的心率發生周期性快慢變化的現象。HRV的高低體現了自主神經系統的調節情況。心臟電活動的穩定需要體液、交感及副交感神經之間保持動態平衡。當自主神經對心臟的調節能力下降時,迷走神經對心臟的調控作用就會減弱,心臟電活動的不穩定性增加,心室顫動閾值降低,易發生心血管事件。一般來說,HRV的降低代表機體的應激反應降低,其心血管功能更差。低HRV提示迷走神經張力降低或交感神經張力增高,引起心率加速,容易引起血流動力學紊亂。心率加快時,心肌的收縮力增強,心臟負荷加重,繼而使心肌的耗氧量增加,最終促使心血管事件的發生,如心力衰竭、惡性心律失常、猝死等。例如,高血壓、心力衰竭患者的HRV指標(如SDNN、SDANN等)降低,說明交感神經張力增高,迷走神經張力減低,提示患者的自主神經功能受損?，F在很多研究均已證實,心血管相關疾病的死亡率與自主神經活動相關[8]。

本研究選取的LBBB病例中,非協調組的HRV時域指標SDNN、SDANN和ASDNN較協調組顯著下降,而且非協調組的HRV降低發生率也顯著增高(P＜0.05)。這說明非協調性LBBB患者較協調性LBBB患者的心臟自主神經調節能力降低更為明顯,因此更容易發生心血管事件。其他研究結果也顯示,非協調性LBBB患者比協調性LBBB患者更易出現心力衰竭,且死亡率也更高[9]。國內有研究發現,非協調性和協調性LBBB患者都存在不同程度的舒張功能下降,但非協調性LBBB患者的射血分數明顯更低[10]。因此,臨床醫生要更加重視非協調性LBBB患者的后期風險,及時診療與隨訪,從而降低并發癥及死亡率。