核心穩定性訓練在腰椎小關節綜合征患者疼痛管理中的應用價值

張麗麗，張國忠，崔 穎

（1. 河北省遷西縣中醫院 a.康復科 b. 外一科，河北 遷西 064300 ；2.河北省遵化市人民醫院感染性疾病科，河北遵化 064299）

腰椎小關節退變是導致慢性腰痛出現的主要原因[1]。有統計數據表明，目前約50% 患者的慢性腰痛與腰椎小關節病變有密切關系[2]。臨床上“腰椎小關節綜合征”常被用來描述腰椎小關節退變所導致的慢性腰痛等一系列癥狀[3]。目前，腰椎小關節阻滯在腰椎小關節退變的治療中得到廣泛應用[4]。經阻滯治療，局部疼痛、腰椎小關節移位、卡壓、滑膜嵌頓等可得到明顯改善，但由于腰椎的核心穩定性不足，在藥效消失后患者的病情仍有較高的復發率[5-6]。2019 年7月至2021 年6 月，我們采用核心穩定性訓練治療27例腰椎小關節綜合征患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年6 月在遷西縣中醫院康復科門診、住院部確診為腰椎小關節綜合征且行阻滯治療的患者共計60 例作為研究對象。采用隨機數表法將其分為核心穩定性訓練組（以下簡稱治療組）及傳統腰背肌訓練組（以下簡稱對照組），每組各有患者30 例。試驗過程中因受試者自身因素脫落5 例，最后計入結果共55 例，其中治療組27 例，對照組28例。兩組患者的性別、年齡、病程、損傷程度經統計學分析，顯示組間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入、排除及脫落標準

納入標準：1）存在慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但疼痛不超過膝關節，腰部活動時疼痛加重，疼痛不完全按照神經根分布者；2）小關節處局部壓痛者；3）影像學檢查可見關節真空征、小關節突增生、關節囊或周邊組織鈣化者。4）已在我科門診或住院部行腰椎小關節阻滯者。排除標準：臨床判定不適合或不能配合完成治療者。脫落標準：因各種因素未能完成規定訓練者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 兩組患者均接受腰椎小關節阻滯治療，方法如下[7]：患者取俯臥位，腹下不墊枕。用記號筆描記腰椎各棘突，在超聲引導下確定下關節突與上關節突構成的腰椎小關節，并在背部標記，確定進針點。腰背部常規消毒鋪巾，將穿刺深度標記器置于擬進針深度+1 cm 處。局部皮內注射麻醉后，于超聲引導下采用22 G 腰椎穿刺針垂直緩慢進針至小關節附近，回抽無血和腦脊液后，注入藥物。所有操作均由同一位具有豐富腰椎小關節阻滯經驗的康復科醫師實施。用藥為：1%鹽酸利多卡因2mL+甲鈷胺注射液1mL+復方倍他米松注射液1 mL，每點均注藥2 mL[8]。

1.3.2 對照組 對照組患者接受腹部肌群與背部肌群的力量訓練，訓練主要分3 個步驟完成：1）對脊柱、肩部和髖部進行5 min 的牽伸訓練。2）雙側直腿抬高、仰臥起坐各8 min，通過增加訓練次數與施加阻力逐步增加訓練難度。3）燕子飛、俯臥位上半身抬起訓練各8 min，通過增加訓練次數與施加阻力逐步增加訓練難度。每日1 次，30 次為1 個療程，共治療6 個療程。前10 次由治療師指導患者完成，之后由患者自行按照方案訓練。

1.3.3 治療組 治療組患者采用瑞士球進行核心穩定性訓練，主要分4 個步驟完成[9]：1）對脊柱、肩部和髖部共進行5 min 的牽伸訓練。2）中立位和姿勢控制訓練15 min ：患者坐于瑞士球上，屈髖屈膝90°，保持頸椎、肩部和髖部在一條直線上，雙手分別放于膝蓋上方，肩部盡量放松。3）核心穩定訓練：屈膝雙橋運動8 min。屈膝雙橋運動：（1）患者取仰臥位，雙小腿放于瑞士球上；（2）抬起骨盆，并保持肩部、骨盆與雙足在一條直線上；（3）屈曲雙側膝關節，并用雙足使瑞士球靠近臀部，并使肩峰、股骨大轉子與膝部成一條直線，保持15 s，然后緩慢返回至最初位置，重復10 次。訓練時需根據個體差異按照循序漸進、先易后難的原則，逐漸通過減少支撐面積、增加不穩定因素等措施使訓練難度逐漸增加。4）整理運動15 min ：反橋運動：（1）患者取仰臥位，雙肩放于瑞士球上；（2）雙腳與肩同寬平放在地面上，膝關節屈曲90° ；（3）使肩峰、股骨大轉子與膝部成一條直線，保持30 s，重復10 次。每日1 次，30 次為1 個療程，共治療6 個療程。前10 次由治療師指導患者完成，之后由患者自行按照方案訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]

兩組患者分別于入選時和治療2 周后、治療3 個月后、治療6 個月后使用VAS 評定疼痛程度，VAS 的分值為0 ～10 分，得分越高說明患者疼痛程度越重。

1.4.2 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Dability Index，ODI）問卷表[11兩組患者分別于入選時和治療2 周后、治療3 個月后、治療6 個月后使用ODI 問卷表評定腰椎功能，ODI 問卷表的總分為50 分，得分越高說明患者腰椎功能障礙越嚴重。

1.4.3 復發率 兩組患者治療后均接受6 個月的隨訪，統計并比較其病情的復發率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析，計數資料用% 表示，以χ2 檢驗；計量資料用±s表示，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較

組內比較：兩組患者治療2 周后的VAS 評分與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：兩組患者治療前及治療2 周后的VAS 評分組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，治療組患者的VAS 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療6 個月后，治療組患者的VAS 評分顯著低于對照組患者，差異具有顯著性（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s ）

注：與對照組比較，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；與治療前比較：* P ＜0.01。

組別 VAS 評分治療前 治療2 周后 治療3 個月后 治療6 個月后治療組（n=27） 5.19±2.00▲ 2.11±1.09*▲ 2.29±0.95★ 2.44±1.01◆對照組（n=28） 5.32 ± 1.87 2.43±1.45* 3.00±1.54 3.89±1.69

2.2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較

組內比較：兩組患者治療2 周后的ODI 問卷表評分與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：兩組患者治療前及治療2 周后的ODI 問卷表評分組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，治療組患者的ODI 問卷表評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療6 個月后，治療組患者的ODI 問卷表評分顯著低于對照組患者，差異具有顯著性（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s ）

表3 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s ）

注：與對照組比較，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；與治療前比較：* P ＜0.01。

組別 ODI 問卷表評分治療前 治療2 周后 治療3 個月后 治療6 個月后治療組（n=27） 51.07±8.25▲ 30.37±7.19*▲ 33.59±6.81★ 36.96±6.44◆對照組（n=28） 50.96±7.33 31.75±4.53* 37.11±3.37 44.39±8.23

2.3 兩組患者病情復發率的比較

治療后對兩組患者進行6 個月的隨訪發現，對照組中有7 例患者腰痛復發，其病情的復發率為25.00% ；治療組中有2 例患者腰痛復發，其病情的復發率為7.41%。治療后6 個月內，治療組患者病情的復發率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性腰痛是康復科就診患者的常見癥狀，腰椎小關節病變是慢性腰痛的常見病因，嚴重影響患者的生活質量。近年來針對腰椎小關節綜合征發病機制的研究雖然有所進展，但尚無定論[12]。目前的研究認為，引起腰椎小關節綜合征的主要病因有：重復性腰部過度勞損、創傷性腰部損傷以及腰椎間盤退變、腰椎滑脫等。腰椎小關節退變性改變主要表現為早期的關節炎改變和后期的關節結構性改變[13]，其中以關節結構紊亂為核心。本次臨床觀察中，為兩組患者均采用了腰脊神經后內側支阻滯治療，治療后明顯減輕了關節炎癥、粘連，緩解了腰痛、腰部活動受限等臨床癥狀，但遠期療效欠佳，復發率偏高。核心穩定性訓練在緩解腰痛癥狀的療效方面已得到國內外廣泛認可。核心肌穩定是指當身體在完成某些運動時，能夠通過控制軀干和骨盆，將力量以最佳的方式從軀干傳遞到四肢，使姿勢維持和運動表現都達到最佳水平的一種能力[14]。正常人體脊柱的穩定性主要依賴于脊柱、肌肉、韌帶等主動與被動結構，同時需要神經系統中的平衡功能參與[15]。在常規運動訓練中，脊柱肌群的肌力訓練被當作了訓練重點，而核心穩定性訓練未被重視。核心穩定性訓練的主要作用有：增加脊柱肌群的肌力、激活脊柱的本體感覺輸入。其與傳統意義的肌力訓練有較大差別，訓練重點包括：穩定性、協調性、抗干擾性訓練等[16]。通過核心穩定性訓練，能提高患者的運動能力，增加其軀干的穩定性、協調性和平衡能力，最終可預防和減少活動過程中脊柱受到的傷害[17]。

從本次初步研究結果來看，腰脊神經后內側支阻滯治療腰椎小關節綜合征能迅速改善患者的臨床癥狀，但遠期療效欠佳。核心穩定性訓練通過對核心肌群的訓練，能有效增加脊柱的穩定性、協調性和抗干擾性，明顯降低了腰脊神經后內側支阻滯后患者病情的復發率，有較好的遠期臨床療效。兩者配合，相輔相成。本研究中兩組患者在治療過程中及治療后均未出現感染、過敏等不良反應，提示腰脊神經后內側支阻滯后行核心穩定性訓練具有安全、易掌握、經濟、有效等特點，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小、條件有限，后期可進一步借助表面肌電圖、肌骨超聲、壓力生物反饋治療儀等設備進行更深入的研究。