ICU膿毒癥患者死亡的相關影響因素分析

發如克· 帕爾哈提，曾令玉，魏玉輝

（烏魯木齊市中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000）

膿毒癥是由于機體對感染的反應失調而引起的一種危及生命的器官功能障礙性疾病。膿毒癥可誘導免疫抑制，導致繼發感染的易感性增加，使患者的死亡風險增高[1]。據統計，全球每年有上百萬人患膿毒癥，而大多數膿毒癥患者會進入ICU，但其病死率仍很高[2]。美國每年有75 萬新發的膿毒癥患者，其中約有9% 的患者可發展成嚴重膿毒癥，約有3% 的患者會惡化為膿毒癥休克，每年的死亡人數在21 萬以上，膿毒癥休克的病死率達50% 以上[3]。在膿毒癥當前高發病率、高致死率、高致殘率、高醫療費用的特點下，此病的診治依然沒有相對成熟的方法。近年來隨著我國人口老齡化進程的加快、外科治療手段的廣泛應用及細菌耐藥性的增加，使得我國膿毒癥的發病率持續升高。如何有效降低膿毒癥患者并發癥的發生率和死亡率是當代醫學界迫在眉睫需要解決的問題[4]。本文在現有研究的基礎上，進一步分析ICU 膿毒癥患者死亡的相關影響因素，旨在降低此病患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2019 年9 月至2021 年7 月烏魯木齊市中醫醫院ICU 收治的78 例膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性研究。納入標準：病情符合膿毒癥診斷標準者[5]；臨床資料完整者。排除標準：臨床資料不完整者；研究期間較早死亡者。在這些患者中有男38 例，女39 例，年齡為60 ～83 歲，平均（70.34±5.12）歲。

1.2 方法

記錄78 例膿毒癥患者的年齡、性別、白細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數、降鈣素原、C 反應蛋白、尿素氮、血肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原、D- 二聚體、血液pH、血乳酸等指標。對所有確診為膿毒癥的患者均采集外周動脈血和靜脈血各5 mL，統一使用烏魯木齊市中醫醫院檢驗科的檢驗儀器進行血生化指標檢驗。

1.3 觀察指標

比較78 例ICU 膿毒癥患者中死亡及存活患者的各血生化指標。經單因素分析及多因素Logistic 回歸分析總結導致ICU 膿毒癥患者死亡的危險因素，并分析各項臨床指標及模型對ICU 膿毒癥患者預后的預測價值。

1.4 統計學方法

用SPSS 25.0 軟件處理各項數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗；計量資料若符合正態性檢驗，以±s表示，用t檢驗，若不符合正態分布，用中位數與四分位數表示，以非參數檢驗；采用STATA15.0軟件分析相關因素，采用ROC 曲線分析各項臨床指標及模型對ICU 膿毒癥患者預后的預測價值，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的單因素分析

在78 例ICU 膿毒癥患者中，經治療無效死亡的患者有18 例，存活的患者有60 例。存活患者與死亡患者的中性粒細胞百分比、血液pH 及尿素氮、白蛋白、血乳酸、D- 二聚體的水平相比，差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標（年齡、白細胞計數、血小板、C 反應蛋白、降鈣素原、血肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、PT、APTT、INR、纖維蛋白原）組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的單因素分析

2.2 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的多因素分析

以ICU 膿毒癥患者是否死亡為因變量，以中性粒細胞百分比、尿素氮、白蛋白、血液pH、血乳酸、D- 二聚體為自變量進行多因素分析，通過Logistic回歸輸入法和逐步法建立多種模型，計算其AIC值，最終選擇AIC 值最小的模型作為最優模型，本研究預測模型AIC 值為86.308，且擬合優度較好（-2 Log likelihood=58.357，Hosmer-Lemeshow Test χ2=6.834，P=0.555）。多因素Logistic 回歸分析的結果表明，白蛋白、血液pH、血乳酸是ICU 膿毒癥患者死亡的有效預測因子，其中白蛋白水平和血液pH 升高，患者死亡的風險降低（OR ＜1），血乳酸水平增高，患者死亡的風險增高（OR ＞1）。詳見表2。

表2 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的多因素分析

2.3 ROC 分析

通過公式“1/｛1+exp 〔 -（88.272-0.080× 白蛋白 -11.914×PH + 0.577× 乳酸）〕｝”來計算模型預測概率值P，應用P 和各項臨床指標行ROC 分析，所得ROC 曲線見圖1。通過繪制ROC 曲線可知，白蛋白、血液pH、血乳酸單獨及聯合應用評估ICU 膿毒癥患者預后的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.694、0.729、0.702、0.798，三者聯合的AUC、特異度、陽性預測值均高于單一指標。模型預測概率值P 的AUC最大。詳見表3。

表3 各項臨床指標及模型對ICU 膿毒癥患者預后的預測價值

圖1 各項臨床指標以及模型預測ICU 膿毒癥患者預后的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥是因機體對感染反應失調而導致的一種重癥。按其嚴重程度可分為膿毒癥、重度膿毒癥（severe sepsis）和膿毒癥休克（septic shock）[6]。膿毒癥是一種起因于機體感染而后引發全身炎癥反應綜合征的疾病，病情的惡化可直接損傷機體的重要器官，且其發病機制目前還不明確[7]。白蛋白的主要功能是維持血漿膠體滲透壓，可用于血容量減少患者的治療中[8]。在去血清化的動物模型試驗中已經證實膠體滲透壓的降低會導致大量液體從毛細血管內流向組織間隙[9]。通過這一原理，可說明低蛋白血癥患者理論上易發生組織間質水腫，也更易發生急性呼吸窘迫綜合征。目前國外已有研究證實，低蛋白血癥是危重患者發生急性肺損傷并導致其預后不良的獨立危險因素[10-11]。研究指出，血管內皮功能受損、微血栓形成及血流動力學改變是導致微循環功能障礙的重要因素，而白蛋白對這些病理變化均有一定的改善作用[12]，有助于維持血管內皮功能，降低毛細血管通透性。同時，由于白蛋白的分子結構與肝素非常類似，因此可對血小板聚集產生抑制作用，發揮抗凝作用。此外，白蛋白還具有維持內環境酸堿平衡、減少再灌注后炎癥反應的作用[13]。通過本研究發現，ICU 膿毒癥患者白蛋白的水平越低，其死亡風險越高。究其原因主要是，低白蛋白血癥與重癥患者的不良預后具有明顯的相關性，血清白蛋白濃度降低可增加ICU 住院時間，且患者并發癥的發生率和病死率也會明顯增加。白蛋白水平越低，膿毒癥越嚴重[14]。通過本次研究發現，死亡組患者白蛋白的水平明顯低于存活組患者，提示白蛋白可作為膿毒癥患者死亡風險的評估指標。機體內環境必須有適宜的酸堿度才能維持正常的代謝和生理功能，血液pH 的相對恒定是維持機體內環境穩定的基礎。血液中氫離子（H+）增多時，可降低外周血管對兒茶酚胺的反應性，導致血管容量不斷擴大，血管滲透性增加，回心血量減少，血壓下降，使機體處于休克狀態，引起氧輸送及氧利用障礙，加速患者死亡[15]。本研究的結果顯示，死亡組患者的血液pH 明顯低于存活組患者，且血液pH 越低患者的死亡率越高。因此，血液pH 降低可視為導致膿毒癥患者死亡的危險因素。乳酸是機體組織缺氧時體內葡萄糖無氧酵解的中間代謝物，能夠有效評估機體組織器官的灌注，反映機體的氧代謝情況[16-17]。血乳酸水平用于評估重度膿毒癥合并肺部感染患者的病情、轉歸及預后具有一定的價值[18]。通過本次研究發現，存活組患者血乳酸的水平明顯低于死亡組患者。多項研究證實，膿毒癥患者存在有效循環血量減少的情況，導致機體微循環灌注不足，使組織細胞處于嚴重缺氧狀態，進一步造成乳酸大量堆積，從而可導致其病情不斷惡化。黃晶等[19]研究動脈血乳酸及乳酸清除率對顱腦外傷患者預后的評估價值，發現動脈血乳酸升高組患者的平均住院時間和死亡率均明顯高于動脈血乳酸正常組患者，這與本研究的結果相一致?？梢?，血乳酸水平對評估膿毒癥患者的死亡風險具有指導作用。

綜上所述，導致ICU 膿毒癥患者死亡的危險因素主要有血液pH、白蛋白水平降低及血乳酸水平升高，這三項指標聯合檢測在膿毒癥患者死亡風險的評估中具有重要的意義。