對267例膽道感染患者病原學與臨床特征的分析

王 翠

（遂寧市中心醫院檢驗科，四川 遂寧 629000）

膽道系統急慢性炎癥、結石病變及腫瘤均可引起膽道感染[1]。近年來，膽道感染的發病率越來越高。此病具有病情來勢兇猛、病程進展快速的特點。發生膽道感染不可或缺的兩種因素是膽道梗阻和細菌侵襲。因此，膽道感染的治療主要涉及通暢引流、解除梗阻和抗菌藥物的合理使用3 個方面[2]。臨床上一旦懷疑或確診為急性膽道感染，應盡早進行抗感染治療，但膽道感染起病急、膽汁培養及藥敏試驗所需時間較長，臨床醫生常需在膽汁培養及藥敏試驗結果出來之前經驗性選擇抗菌藥物[3-4]。膽道感染經驗性抗菌藥物的選擇往往得益于對當地醫院膽道感染病原菌分布及藥敏試驗的總結。至今，我院未進行過膽汁標本病原菌分布及藥敏試驗分析的相關研究。本研究對我院267 例膽道感染患者的病原學及臨床特征進行回顧性分析，了解膽汁標本病原菌分布情況及其對抗菌藥物的敏感性，旨在為臨床治療膽道感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇2020 年1 月1 日 至2021 年5 月31 日 遂 寧市中心醫院收治的267 例膽道感染患者為研究對象。

1.2 方法

通過查閱病歷，收集膽道感染患者的性別、年齡、膽汁培養及藥敏試驗結果、住院天數、既往膽道手術史、經驗性抗菌藥物使用及膽汁培養陽性后抗菌藥物目標性治療情況等資料。

1.3 納入與排除標準

依據《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 版）》[5]，入選患者的癥狀和體征應滿足至少兩項，實驗室檢查炎癥反應指標和肝功能異常，影像學檢查提示存在膽管擴張或狹窄、結石、腫瘤等。排除合并多部位感染的患者以及正在接受糖皮質激素治療的患者。

1.4 膽汁標本病原菌檢測

無菌操作下，用無菌注射器抽取膽汁3 ～5 mL，30 min 內送臨床微生物實驗室，按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3 版）[6]將膽汁標本接種于哥倫比亞血瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基和沙氏培養基進行細菌、真菌分離及培養。若培養陽性，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統及配套的鑒定、藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結果經AES 專家系統校正，藥敏試驗結果的判讀參考CLSI M100-S26 標準。采用法國生物梅里埃公司的真菌藥敏板條進行真菌藥物敏感性試驗。每例患者只計第1 份標本分離的病原菌，若不同次分離出不同的病原菌，只計算非重復株。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70603、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323、葡萄牙假絲酵母菌ATCC34449 均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.5 產超廣譜β 內酰胺酶（ESBLs）確證試驗

經全自動微生物鑒定系統初篩為產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌采用CLSI 推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗進行產ESBLs 確證試驗。

1.6 統計學方法

應用Excel 軟件建立數據庫，采用SPSS 21.0 軟件進行相關數據的統計分析。計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽道感染患者的臨床資料

267 例膽道感染患者中有男116 例，女151 例；年齡14 ～86 歲，平均年齡（60.38±11.57）歲；住院時間1 ～28 天，平均住院時間（8.54±2.37）天；其中有膽囊結石伴膽囊炎113 例，膽管結石伴膽管炎98 例，急性化膿性梗阻性膽管炎12 例，膽源性胰腺炎8 例，肝膽腫瘤16 例，先天性膽總管擴張8 例，既往膽道手術后繼發感染12 例。

2.2 膽汁標本病原菌分布

267 例膽道感染患者中，185 例送檢膽汁標本進行細菌培養及藥敏試驗，膽汁標本送檢率為69.29%（185/267）。185 例膽道感染患者送檢的膽汁標本中，118 例膽道感染患者的膽汁標本中培養出病原菌，膽汁培養的陽性率為63.78%（118/185）。118例膽道感染患者的膽汁標本中共分離出病原菌134株，其中128 例為單一病原菌感染，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，有革蘭陰性菌89 株，占66.42% ；革蘭陽性菌38 株，占28.36% ；真菌7株，占5.22%。排名前5 位的病原菌依次為大腸埃希菌（34 株，占25.37%），肺炎克雷伯菌（21 株，占15.67%），糞腸球菌（17 株，占12.69%），屎腸球菌（13株，占9.70%），陰溝腸桿菌（11 株，占8.21%）。

2.3 膽汁標本主要革蘭陰性菌藥敏試驗的結果

大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南的耐藥率最低（均為0.00%），其次為阿米卡星（5.88%）和哌拉西林/ 他唑巴坦（8.82%）；34 株大腸埃希菌中，23 株產ESBLs，ESBLs 陽性率為67.65%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南的耐藥率最低（均為0.00%），對阿米卡星和頭孢替坦的耐藥率均為4.76% ；21 株肺炎克雷伯菌中，9 株產ESBLs，ESBLs 陽性率為42.86%。陰溝腸桿菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星的耐藥率最低（均為0.00%），其次為哌拉西林/ 他唑巴坦（9.09%）。詳見表1。

表1 膽汁標本主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.4 膽汁標本主要革蘭陽性菌藥敏試驗的結果

糞腸球菌對克林霉素和奎寧始霉素/ 達福普汀的耐藥率最高（均為100%），其次為紅霉素（35.29%）；屎腸球菌對克林霉素、紅霉素、莫西沙星、芐青霉素、四環素、環丙沙星的耐藥率均＞60%，對高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星的耐藥率介于35% ～50% 之間，未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。詳見表2。

表2 膽汁標本主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.5 膽道感染患者臨床特征的分布

對267 例膽道感染患者的臨床特征進行分析的結果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術史、有肝炎病史、存在膽道結石等因素與患者膽道感染的關系密切（P＜0.05）。詳見表3。

表3 膽道感染患者臨床特征的分布及構成比

2.6 膽道感染患者抗菌藥物的使用分析

267 例膽道感染患者經驗性使用的抗菌藥物主要為哌拉西林/ 他唑巴坦（164 例，占61.42%），其次為左氧氟沙星（57 例，占21.35%）和頭孢美唑（46例，占17.23%）。118 例膽道感染患者膽汁標本培養陽性后，89 例根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物使用，占75.42%（89/118）。

3 討論

本研究膽汁培養陽性率為63.78%，低于蔡軼倫等[7]報道的75.3%，但高于郁新燕等[8]報道的52.8%，這可能與地區、醫院、入選患者病情、膽汁的采集方法、培養儀器的不同有關。

本研究共檢出134 株病原菌，以單一病原菌感染為主，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。此外，還檢出許多少見菌種，如弗氏檸檬酸桿菌、嗜水/ 豚鼠氣單胞菌、植生烏拉爾菌，這可能與抗菌藥物的廣泛使用造成菌群失調有關。

藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦、妥布霉素和頭孢替坦的耐藥率較低（為5.88% ～14.76%），但對喹諾酮類、部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率較高（＞60%），這可能與產ESBLs 大腸埃希菌所占比例較高有關。除了氨芐西林和慶大霉素，肺炎克雷伯菌對其他常用抗菌藥物的耐藥率均低于大腸埃希菌。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最高。因此，我院臨床醫生在治療革蘭陰性菌引起的輕、中度膽道感染時，可選用阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦等藥物，嚴重感染患者可考慮使用亞胺培南等碳青霉烯類藥物。對應用抗革蘭陰性菌藥物效果不佳的患者，要考慮革蘭陽性菌感染，可以選用高水平慶大霉素和高水平鏈霉素治療，重癥患者可使用萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧治療。

高齡患者（年齡＞60 歲）?；加行呐K病、糖尿病等，易發生膽道感染[9]；有膽道手術史的患者更容易發生膽汁反流，增加了致病菌逆行侵入膽道的機會[10]；乙型肝炎病毒可存在于膽道系統中，通過免疫損傷破壞膽道黏膜屏障，引發膽道感染；存在膽道結石時，膽道系統的壓力會顯著增高，導致膽汁淤積，故膽道感染的發生率較高。本研究的結果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術史、有肝炎病史、存在膽道結石等因素與患者的膽道感染關系密切，對于具有以上危險因素的人群應給予密切關注和適時干預。

綜上所述，我院膽道感染患者膽汁培養送檢率較低，病原菌分布廣泛。在今后的診療工作中，臨床醫生在對疑似膽道感染患者進行早期經驗治療的同時，應將留取膽汁標本進行細菌培養和藥敏試驗作為常規做法，待膽汁培養及藥敏試驗結果回報后及時調整抗菌藥物的使用，以提高膽道感染的臨床治愈率。