肢體缺血后處理聯合阿替普酶對超早期腦梗死的保護作用及其機制研究

糜 萍，時雅輝，張立超，劉 昶，韓汝錦

（廣東同江醫院，廣東 佛山 528300）

腦梗死的發病率高、致殘率高、致死率高、復發率高，患者預后較差。有效的早期干預可提高患者救治的成功率及生存質量[1]。理論上，靜脈溶栓理應成為超急性期腦梗死的最佳治療方案，但結果并沒有人們預期的那么好，部分患者溶栓后出現病情加重或出現新發的神經功能缺損，這可能與缺血再灌注損傷或動脈再閉塞有關[2]。肢體缺血后處理（Reomte Limb Ischemia post conditioning, RIPostC）具有神經保護作用[3]。RIPostC 是指在心、腦、腎臟等對缺血較為敏感的靶器官發生缺血時，在再灌注早期階段對遠端肢體進行反復數次的、短暫的缺血和再灌注處理[4]，使得靶器官對較長時間的致命性缺血產生耐受性，減輕再灌注損傷。此療法是通過誘導產生內源性保護物質而發揮腦保護作用的一種簡單易操作、安全有效且無創的治療方法[5]。國內外的許多基礎和臨床試驗已經證實了RIPostC 具有保護神經的作用[6]。在本文中，筆者主要是探討肢體缺血后處理聯合阿替普酶對超早期腦梗死的保護作用及其機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年3 月廣東同江醫院收治的36 例超早期腦梗死患者作為研究對象。將其隨機分為聯合治療組（18 例）和阿替普酶靜脈溶栓組（18 例），聯合治療組：10 例男性，8 例女性，年齡55 ～79 歲；阿替普酶靜脈溶栓組：8 例男性，10 例女性，年齡54 ～78 歲。兩組的性別、年齡相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入條件 1）患者及其家屬在知情書上簽名；2）患者意識清楚，能夠同醫護人員正常的交談；3）患者沒有其他重要身體器官的嚴重疾??；4）患者已經成年（年齡大于18 歲）；5）患者無特別嚴重的精神疾病，無特別嚴重的惡性腫瘤。

1.1.2 排除條件 1）患者有無法治愈的精神疾??；2）患者本人或者患者家屬拒絕在知情書上簽名；3）患者的惡性腫瘤已經擴散，屬于癌癥晚期；4）患者語無倫次，無法同醫護人員正常的交談；5）患者未成年。

1.2 治療方法

聯合治療組：接診到病人后初步判斷為腦梗死，立即給予短暫性肢體缺血后處理，即對非患側上肢進行三個循環的血流閉塞5min 后再灌注5min。將血壓計上的無創血壓袖帶環扎于非患側上肢肱動脈搏動處，持續充氣，使血壓比基礎值增高25mmHg，維持5min 后放氣，然后間隔5min。以此為一個循環，共進行3 個循環。入院后經腦MRI 及相關實驗室篩查后給予靜脈溶栓。阿替普酶靜脈溶栓劑量為0.9mg/kg（最大劑量為90mg），以總劑量的10% 緩慢靜脈推注1 min，剩余90% 經靜脈微量泵勻速泵入，持續1 h。阿替普酶靜脈溶栓組：接診后經腦MRI 及相關實驗室篩查后給予靜脈溶栓，方法同上。兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》進行基礎治療，包括改善循環、清除自由基、控制血糖、血壓、血脂、營養神經及維持水電解質平衡等對癥治療，溶栓24 小時復查無出血患者給予拜阿司匹靈抗血小板聚集，同時密切觀察和記錄患者的血常規、凝血時間、肝腎功能、電解質等指標。

1.3 觀察指標

1）在患者入院時、病程14 d 和病程3 個月時分別應用NIHSS 評分法、mRS 評分法評估其神經功能；2）在患者入院時、病程14 d 和病程3 個月時分別應用MMSE 量表、MOCA 量表、畫鐘試驗、積木試驗評估其認知功能；3）在患者入院時、病程14 d 和病程3 個月時應用腦MRI 測量其梗死體積，用ASL 測量其腦灌注壓。

1.4 統計學方法

本文中出現的全部數據均用SPSS20.0 軟件進行分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS 評分和mRS 評分

兩組入院時的NIHSS 評分和mRS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d和病程3 個月時的NIHSS 評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的mRS 評分均比阿替普酶靜脈溶栓組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組NIHSS 評分和mRS 評分的對比（分，± s ）

表1 兩組NIHSS 評分和mRS 評分的對比（分，± s ）

分組 例數 NIHSS 評分 mRS 評分入院時 病程14 d 時 病程3 個月時 入院時 病程14 d 時 病程3 個月時聯合治療組 18 14.72±2.31 4.66±1.31 2.11±2.21 14.12±8.51 22.14±7.66 63.47±14.22阿替普酶靜脈溶栓組 18 13.98±1.33 9.93±3.67 7.21±4.23 13.08±8.41 15.21±3.45 49.34±13.24 P 值 0.73 0.0046 0.0034 0.69 0.0031 0.0014

2.2 MMSE 量表的評分和MOCA 量表的評分

兩組入院時的MMSE 量表評分和MOCA 量表評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的MMSE 量表評分和MOCA 量表評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組MMSE 量表評分和MOCA 量表評分的對比（分，± s）

表2 兩組MMSE 量表評分和MOCA 量表評分的對比（分，± s）

分組 例數 MMSE 量表評分 MOCA 量表評分入院時 病程14 d 時 病程3 個月時 入院時 病程14 d 時 病程3 個月時聯合治療組 18 27.48±3.43 18.73±4.07 17.52±3.91 25.36±2.91 17.66±4.21 16.46±4.12阿替普酶靜脈溶栓組 18 27.53±3.02 25.77±3.11 24.05±2.41 25.42±2.94 24.41±2.92 23.42±2.61

2.3 畫鐘試驗的評分和積木試驗的評分

兩組入院時的畫鐘試驗評分和積木試驗評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的畫鐘試驗評分和積木試驗評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組畫鐘試驗評分和積木試驗評分的對比（分，± s）

表3 兩組畫鐘試驗評分和積木試驗評分的對比（分，± s）

分組 例數 畫鐘試驗評分 積木試驗評分入院時 病程14 d 時 病程3 個月時 入院時 病程14 d 時 病程3 個月時聯合治療組 18 8.14±1.02 7.04±1.91 6.75±1.68 15.01±5.11 13.12±5.13 12.11±4.02阿替普酶靜脈溶栓組 18 8.16±1.05 8.01±1.01 7.89±1.04 15.03±5.12 14.08±4.78 13.67±4.12

2.4 梗死體積和腦灌注壓

兩組入院時的梗死體積和腦灌注壓相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的梗死體積和腦灌注壓均比阿替普酶靜脈溶栓組小，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組梗死體積和腦灌注壓的對比（± s）

表4 兩組梗死體積和腦灌注壓的對比（± s）

分組 例數 梗死體積（mL） 腦灌注壓（mmHg）入院時 病程14 d 時 病程3 個月時 入院時 病程14 d 時 病程3 個月時聯合治療組 18 10.61±6.53 9.01±6.91 3.46±2.91 996.4±168.7 601.1±143.2 322.2±104.1阿替普酶靜脈溶栓組 18 10.62±6.54 10.23±6.01 9.03±6.84 996.6±168.8 854.3±142.4 642.2±102.5

3 討論

腦梗死是指患者出現局限性腦組織缺血性壞死或軟化，導致腦部血液循環出現障礙以及組織缺血、缺氧，可危及患者的生命安全。此病的治療方法以溶栓治療和卒中單元治療為主[7-8]。有研究指出，腦梗死的發病原因為：大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞[9]。此病沒有特定的早期癥狀，癥狀會因患者梗死部位、面積，阻塞血管等因素的不同而不同。部分患者發病前可出現陣發性運動功能障礙、身體不同部位的感覺麻木、頭暈等情況[10]。發病6 h 內的腦梗死屬于超早期腦梗死，此時閉塞血管所支配的腦組織還存在缺血半暗帶，這一部分腦組織還沒有壞死，此時用藥物溶栓來開通血管，恢復血供，可以讓這一部分腦組織恢復正常[11]。本研究的結果顯示，兩組入院時的NIHSS 評分和mRS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的NIHSS 評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的mRS 評分均比阿替普酶靜脈溶栓組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，肢體缺血后處理聯合阿替普酶治療超早期腦梗死可有效改善患者的神經功能。兩組入院時的MMSE 量表評分和MOCA 量表評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的MMSE 量表評分和MOCA 量表評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組入院時的畫鐘試驗評分和積木試驗評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的畫鐘試驗評分和積木試驗評分均比阿替普酶靜脈溶栓組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，肢體缺血后處理聯合阿替普酶治療超早期腦梗死可有效改善患者的認知功能。兩組入院時的梗死體積和腦灌注壓相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組病程14 d 和病程3 個月時的梗死體積和腦灌注壓均比阿替普酶靜脈溶栓組小，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，肢體缺血后處理聯合阿替普酶治療超早期腦梗死可有效改善患者的梗死體積和腦灌注壓。有研究指出，肢體缺血后處理是一種簡單易操作、安全、可行、患者耐受性好、費用低的治療方法。在臨床上, 只需通過血壓計袖帶捆綁充氣加壓造成遠端肢體缺血，就可以獲得對大腦和心臟等重要器官的保護作用。筆者的前期研究發現，氧糖剝奪后處理可以減少大腦皮層神經元細胞的凋亡；對發病72 h 內未溶栓的急性腦梗死患者進行短暫性肢體缺血后處理可提高其臨床療效，減小梗死體積，增加腦灌注；肢體缺血后處理可改善腦梗死后認知功能障礙，具有很好的安全性、可行性和患者耐受性。

綜上所述，肢體缺血后處理聯合阿替普酶治療超早期腦梗死的療效較為理想，可有效改善患者的神經功能及認知功能，減小其梗死體積和腦灌注壓。此法值得在臨床上推廣應用。