血液透析合并竇性停搏的SHPT患者行甲狀旁腺切除術治療1例并文獻復習

馮婷婷，杜伶俐，鄭啟剛，楊 青，周 璇，吳曉霞

（荊楚理工學院附屬中心醫院，湖北 荊門 448000）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病血液透析患者常見的并發癥，可導致礦物質骨代謝紊亂、骨異常和異位鈣化等，增加患者心血管事件及死亡的發生風險。甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy）是臨床上治療血液透析患者SHPT 的有效方法，可提升患者的生存質量[1]。近年來本院收治了1 例伴有房顫、房撲、竇性停搏的SHPT 血液透析患者，在多學科診療模式下行甲狀旁腺切除術，并實施嚴密的圍手術期管理，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 病例介紹

患者男，61 歲，因“維持性血液透析十余年，全身骨痛一年”于2021 年8 月2 日收入院。其在十余年前被診斷為“慢性腎臟病5 期”開始行維持血液透析治療，透析頻率為3 次/ 周，通路為左前臂自體動靜脈內瘺，超濾量2.5 ～3.5 kg/ 次。1年前該患者出現全身骨痛，以雙下肢骨痛及膝關節疼痛為主，經加強透析（每周1 次血液灌流）、骨化三醇沖擊、西那卡塞等治療無好轉，擬入院行甲狀旁腺切除術，對SHPT 進行治療。入院后血生化提示血清磷（P）2.57 mmol/L、 血 清 鈣（Ca）2.42mmol/L、血清甲狀旁腺激素（iPTH）＞2000 pg/mL，血紅蛋白61 g/L，血清白蛋白38 g/L。彩色多普勒超聲提示雙側甲狀旁腺增生（其中右側甲狀腺中級背側見大小為1.0 cm×0.8 cm 的低回聲團，左側甲狀腺中級背側見大小為0.7 cm×0.6 mm 的低回聲團。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：上述低回聲團內可見血流信號。甲狀腺核素掃描：雙葉甲狀腺下段異?；钴S，腫瘤顯像（MIBI）呈陽性，結合病史考慮為雙下甲狀旁腺腺瘤可能（圖1）。心電圖提示心房撲動（3:1），心率90 min/分，查24 h 動態心電圖提示：1）竇性心律+心房顫動+心房撲動；2）全程有16 次大于2.0 s的長R-R 間隙，最長為2.55 s。查心臟彩超提示：升主動脈增寬、雙房增大、二尖瓣鈣化并輕度關閉不全、主動脈瓣鈣化伴輕度關閉不全、射血分數（EF）55%、左室短軸縮短率（FS）28%（圖2）。該患者SHPT 嚴重，并伴瓣膜鈣化、心肌肥厚、嚴重心律失常，且因骨髓纖維化而發生重度貧血，麻醉風險大，且心血管事件發生的可能性大、死亡風險高。經多學科充分術前評估，制定治療方案：術前少量多次輸注同型去白細胞紅細胞（2 U×3 次），并行充分透析（術前連續透析2 d，末次行無肝素透析）、調脂（倍他樂克，口服，25 mg/d ；阿托伐他汀鈣片，口服，20 mg/d）、補鈣（自術前3 d 開始預防性補鈣：口服骨化三醇，0.75 μg/ 次，3 次/d ；口服碳酸鈣D3顆粒，1.5 g/ 次，3 次/d）等。完成充分術前準備后于介入手術室行臨時起搏器植入術，再于外科手術室行全麻下甲狀旁腺切除術。術前復查血紅蛋白89 g/L、腦鈉肽301 pg/mL、動態心電圖檢查結果同前。兩臺手術配合默契，歷時1.5 h，且置入股靜脈單腔導管用于靜脈補鈣。術中切除四枚腺體后急查血清iPTH 208 pg/mL、血清Ca 2.12 mmol/L、血清P 2.40 mmol/L。對四枚腺體（右上、右下、左上、左下）行術中冰凍切片快速病理檢查及術后常規病理檢查，均提示甲狀旁腺組織（圖3）。該患者于術后當天去除臨時起搏器，術后第1 天骨痛明顯減輕，復查血生化提示血清Ca 2.05 mmol/L、血清P 0.80 mmol/L、血清iPTH 12 pg/L，切口引流血性液體20 mL 并持續減少，第3 天拔除頸部T 形引流管。積極對該患者進行圍手術期管理，術后1 周內應用血透用枸櫞酸鈉抗凝劑，并積極補鈣（靜脈補鈣+口服鈣劑及骨化三醇，維持血鈣在2.1 ～2.4 mmol/L 之間）。該患者攝入高磷、高蛋白、低鉀飲食，未發生除低鈣血癥以外的其他并發癥。于術后7 d 復查血清Ca 2.2 mmol/L、血清P 0.91 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，病情好轉出院。1個月后該患者回訪未訴骨痛、乏力及活動后心慌等癥狀，復查血清Ca 2.15 mmol/L、血清P 1.01 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，血紅蛋白98 g/L。復查24 h 動態心電圖提示竇性心律+心房顫動，未見竇性停搏。

圖1 甲狀腺核素掃描提示雙下甲狀旁腺腺瘤可能

圖2 心臟彩超圖像

圖3 病理檢查提示甲狀旁腺組織

2 討論

血液透析開始時幾乎所有患者都會發生SHPT[2]。嚴重的SHPT 可表現為骨和關節疼痛、肌肉無力或難治性瘙癢，影響患者的生活質量。SHPT 的并發癥包括高鈣血癥、無法控制的高磷血癥、對促紅細胞生成素治療反應遲鈍的貧血、皮膚瘙癢、營養不良及神經癥狀等，同時還可通過加速血管和組織鈣化增加患者的死亡風險[3-4]。甲狀旁腺切除術能有效治療SHPT[5-6]，改善患者因SHPT 而產生的骨痛、乏力、皮膚瘙癢、貧血、營養不良等癥狀。文獻報道，甲狀旁腺切除術可使血液透析患者的生存期提高15% ～57%，并可改善高鈣血癥、高磷血癥、組織鈣化及骨密度，提高患者的生活質量[2]。但臨床實踐中發現，行甲狀旁腺切除術的患者在術后30 d 內會由于出現腎功能衰竭、肺氣腫、敗血癥、心臟驟停等并發癥而導致其再住院的比例高達3.8%[7]。Ishani 等[8]研究發現，行甲狀旁腺切除術的患者死亡率為2%，其住院期間的死亡率為0.9%，出院后30 d 內的死亡率為1.1%，與低鈣血癥、腦血管事件、心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭的發生有關。因此，術前精確的風險評估及圍手術期管理在甲狀旁腺切除術中尤為重要。張菊等[9]認為，甲狀旁腺切除術的圍手術期相應并發癥及病情急且重，應立即處理，以降低患者圍手術期的死亡率。

本例患者透析十余年，Ca、P、iPTH 長期異常，通過多種機制作用于心肌細胞、血管平滑肌，已出現了血管及瓣膜鈣化、心肌肥厚、嚴重心律失常等心血管系統并發癥。同時該患者因骨髓纖維化而產生重度貧血癥狀。文獻指出，貧血可加劇左心室肥厚及衰竭，增加心血管事件與死亡的發生風險[10]。沈英等[11]研究指出，甲狀旁腺切除術能明顯改善患者的貧血癥狀及左心室的結構和功能。本例患者存在嚴重的SHPT，且合并嚴重的心血管系統并發癥、重度貧血，預后差，行甲狀旁腺切除術可改善其臨床癥狀及預后，提高生存質量。結合本例患者的自身情況可知，其麻醉、手術及術后管理風險極大，屬相關手術的高風險人群。研究顯示，老年非心臟外科手術患者若存在房顫伴RR 長間歇，術前需置入臨時起搏器[12]。經充分與患者及其家屬溝通，確定手術意愿及手術方案，術前接受少量多次輸血，將血紅蛋白提高至90 g/L?？紤]到該患者存在嚴重的SHPT（透析十余年，堿性磷酸酶為498 U/L，提示存在高轉運性骨?。┣覠o腎移植需求，故手術方案選擇甲狀旁腺切除術。經多學科會診協作，先行臨時起搏器植入術，維持心率及心臟血流動力學穩定，后于手術室行全麻下甲狀旁腺切除術，手術成功，術后管理順利，效果滿意。

多學科診療模式是整合多名臨床專家優勢，對疾病進行綜合診治的一種有效醫學模式，在20 世紀90年代由英國首先提出[13]并應用于多個學科。2001 年，美國醫生Foerster 明確在慢性腎臟?。–KD）-SHPT領域提出應用多學科診療模式[14]。隨著甲狀旁腺切除術在國內的開展，多家大型醫院建立了多學科診療模式團隊，并取得了較滿意的臨床效果[15]。楊曉春等[16]認為采用甲狀旁腺切除術治療難治性SHPT 安全有效，且多學科的良好協作可保證醫療流程順暢，能最大限度地保障圍手術期的醫療安全。我院于2014 年開始開展甲狀旁腺切除術，術前常規行多學科會診，評估患者是否適合手術并確定手術方案，對于高風險、危重病例需積極邀請相關科室協助治療，制定相應的圍手術期管理流程，包括：1）術前管理。術前由腎內科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核醫學科、ICU 等多學科專家進行會診，制定個性化的手術方案。本例患者術前連續 2 d 行血液透析，清除體內過多的容量及毒素，降低術前血鉀的水平，并根據其個體情況從術前3 d 開始給予骨化三醇及碳酸鈣D3顆粒進行預防性補鈣。此外，術前對該患者進行積極的心理干預，減輕并消除其不良情緒，同時指導其練習頭頸過伸位，以方便適應術中體位。2）術中多學科合作管理。術中取出病理組織，行快速冰凍切片病理檢查，同時抽血急查血清Ca、P、iPTH，經多學科合作（病理科、檢驗科），走綠色通道，半小時內出結果。3）術后管理。術后每日由醫生護士共同查房，對患者進行健康宣教，共同制定患者的治療、護理方案。多學科診療模式的應用優化了醫療流程，進一步提高了手術的成功率，降低了患者術后并發癥的發生率。

綜上所述，甲狀旁腺切除術是治療SHPT 的有效手段，經治療患者的長期預后良好，雖然有相應的手術風險及術后康復挑戰，但在診療過程中對患者尤其是高風險患者采取多學科診療模式實施圍手術期管理，能獲得滿意的療效。