快速康復外科聯合預見性護理對老年股骨粗隆間骨折患者術后康復的影響

黃金珍，劉曉文，華誠峰，王志明

（中山市中醫院骨四科，廣東 中山 528400）

股骨粗隆間骨折（IFF）屬于常見的骨折類型之一，是指發生于股骨頸基底部到小轉子水平之上的骨折。老年人因患骨質疏松癥成為IFF 的高發群體。老年人的生理功能呈衰退性變化，本身多合并有心腦血管疾病、內分泌系統疾病等，再加上IFF 導致的創傷應激性刺激，因此在長期臥床期間發生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥的風險高[1]。近年來，股骨近端防旋髓內 釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA） 內固定術以創傷小、安全性高、牢固固定等優勢在臨床老年IFF 的治療中得到廣泛應用，但術后疼痛、心理壓力、手術應激、創傷等因素均會影響患者的手術效果及術后康復[2]?？焖倏祻屯饪谱o理是指在循證醫學的基礎上，對圍手術期的系列護理措施進行優化，從而最大限度地控制術后應激反應、達到加快術后康復進程目的的一種護理模式[3]。本次研究選取老年IFF患者78 例為研究對象，著重評估快速康復外科聯合預見性護理對此類患者術后康復的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取老年IFF 患者78 例，病例均來自廣東省中山市中醫院，入組時間為2017 年1 月至2018 年12 月。病例納入標準：1）符合手術指征；2）接受PFNA 內固定術；3）事先對研究內容、風險知情，具有高度配合性，并簽署書面協議；4）此研究已征得醫院倫理委員會審批。病例排除標準：1）存在認知缺陷或合并精神疾??；2）合并肝腎疾病等嚴重病變；3）術前凝血機制異常；4）存在嚴重機體感染或全身性炎癥；5）合并惡性腫瘤。按照隨機數表法將其分為常模組（n=39）和討論組（n=39）。兩組一般資料（性別、年齡、骨折類型）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

兩組均接受PFNA 內固定術。在圍手術期，予以常模組常規護理：入院后醫生常規開出醫囑，護士按照醫囑執行完成各項檢驗、檢查項目，異常指標請?？漆t生會診后，給出會診意見，擇期手術。術前完善各項檢查，利用術前訪視為患者介紹手術相關要點，術前核對患者資料，麻醉醫生于術前一天會診。術中密切配合醫生的各項操作，協助醫生完成手術。術后觀察患者的病情，遵醫囑為其應用抗生素及其他藥物，給予其常規飲食指導及生活護理，并指導其進行關節活動及肌肉鍛煉。在出院前，對患者進行出院指導。在圍手術期，予以討論組快速康復外科聯合預見性護理，實施流程如下：1）術前干預。（1）收治科室聯合急診科、檢查科室、麻醉科等共同優化診治流程，開通綠色通道，急診科送患者快速入住收治科室。醫生開出檢驗、檢查醫囑，護士立即執行抽血、檢驗、檢查等醫囑，檢查科室即刻協助完成各項檢查。（2）患者的檢驗、檢查結果若無異常，則麻醉師常規于術前訪視，麻醉科在患者入院24 h 內安排會診、手術。共同探討病例，共同參與術前訪視，為患者詳細介紹、講解麻醉的風險性、注意要點、手術室環境、手術流程、手術體位等。觀察患者的情緒變化并評估其心理動態，及時予以心理疏導，消除其焦慮、緊張等情緒，最大限度減輕不良心理應激。（3）實施預見性護理措施。結合既往護理經驗，對護理過程中可能存在的問題進行分析探討，明確護理問題，包含壓瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染等。評估患者的營養風險，實施?？茽I養管理，以改善其機體的營養狀況，提高手術耐受度。實施超前鎮痛，以降低術后鎮痛劑的用量。2）術中干預。術中加強低體溫護理，合理調節手術室的室溫及濕度，提前預熱沖洗液及術中需要輸注的藥液?？刂菩g中液體的攝入量在500 ～1000 mL 之間，為患者個體化補液。術中合理調節患者的體位，以提高其舒適度。配合麻醉醫生和手術醫生對患者進行麻醉及手術操作，及時處理術中出現的各種問題。3）術后干預。（1）術后實施醫護一體化查房制度，共同管理患者，為其制定康復計劃。（2）利用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛情況進行評估，給予多模式鎮痛。（3）利用睡眠狀況自評量表評估患者的睡眠情況，必要時遵醫囑為其使用助眠藥物，保證其充足睡眠，以利于其恢復。（4）指導患者早期進食，保證營養攝入充足，根據其實際情況逐漸從流質食物過渡至半流質食物、普食。（5）觀察術后的傷口情況，若發現傷口滲血、滲液應及時更換敷料，嚴格執行無菌操作原則，術后2 周拆線。（6）指導患者于術后早期進行肢體運動，術后6 h 進行股四頭肌等長收縮訓練、抬臀訓練、踝趾關節訓練及踝泵運動等，并定時協助其翻身。指導患者于術后第2 天進行膝關節抗阻屈伸訓練、坐位訓練等，于術后第3 天至第4 天在四角助行器的輔助下進行站立及下地活動訓練。綜合Harris 髖關節評分及日常生活活動能力量表評分，對患者實施離床評定，并為其制定出院計劃。（7）出院前，指導患者在出院后加強進行功能鍛煉，術后1 ～3 個月進行髖關節屈伸、旋轉訓練，先用四角助行器輔助行走，之后患肢逐步負重，直至棄助行器行走。術后3 ～6 個月過渡至上下樓訓練，并對患者進行防跌倒安全教育、飲食調護等，囑其定期于門診復查[4]。

1.3 觀察指標

1）比較兩組的術后康復指標，包括術后下床活動時間及住院時間。2）比較兩組手術前后的疼痛程度。采用VAS 對其術前、術后3 d、術后3 周的疼痛程度予以評估，評分越低表示疼痛程度越輕[5]。3）比較兩組術后并發癥的發生率，PFNA 內固定術后常見的并發癥包括壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，術后康復指標、疼痛評分作為計量資料用均數± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組數據比較行F 檢驗；術后并發癥發生率等計數資料采用%表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后康復指標的比較

討論組的術后下床活動時間和住院時間均較常模組更短（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后康復指標的比較（d，± s ）

表2 兩組術后康復指標的比較（d，± s ）

組別 術后下床活動時間 術后住院時間常模組（n=39） 7.26±2.11 16.26±5.02討論組（n=39） 4.88±1.52 13.24±3.84 t 值 3.314 2.984 P 值 0.001 0.003

2.2 兩組手術前后疼痛程度的比較

兩組術前的VAS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）。討論組術后3 d 及術后3 周的VAS 評分均較常模組更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術前后疼痛程度的比較（分，± s ）

表3 兩組手術前后疼痛程度的比較（分，± s ）

組別 術前 術后3 d 術后3 周 F 值 P 值常模組（n=39） 8.69±2.11 5.26±1.42 3.14±1.02 7.632 ＜0.001討論組（n=39） 8.72±2.15 4.33±1.14 2.43±0.76 11.225 ＜0.001 t 值 0.062 3.189 3.485 P 值 0.950 0.002 ＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

討論組術后并發癥的發生率較常模組更低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率的比較[例（%）]

3 討論

老年人普遍存在骨質疏松的情況，其體質差，多合并有內科基礎疾病，導致機體處于相對低能量的狀態，因此在摔倒或受到暴力沖擊后易發生骨折[6]。IFF 是老年人常見的骨折類型之一。老年人在發生IFF 后需要臥床較長時間，肢體活動受限，易出現下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎等并發癥，顯著降低其生活質量，嚴重時可威脅其生命安全，并可引起較嚴重的心理應激及心理障礙。PFNA 內固定術是目前臨床上治療IFF 的一種有效手段，但在治療中易受到多方面因素的影響，導致患者出現手術耐受度低、圍手術期心理應激、疼痛刺激、機體生理功能紊亂、術中隱性失血等問題，加之術后長期臥床，發生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥的風險較高，故需要加強圍手術期護理干預[7]。本次研究旨在探討快速康復外科聯合預見性護理對老年IFF 患者術后康復效果及預后的影響，所得結果與預期結果一致。分析原因在于，快速康復外科護理是通過優化整合多學科理念到快速康復路徑中，組織不同科室醫護人員，整合及協調醫療資源，實現為患者提供全面、優質的醫療護理服務，從而可加快其術后的康復速度?？焖倏祻屯饪谱o理作為一種新型的醫學理念及護理模式，對傳統的外科圍手術期護理模式進行了優化及改進，并取得了循證醫學的肯定[8-9]。預見性護理是在現代護理理念下形成的一種新型護理模式，其針對性、目的性強，可應用護理程序全面評估患者，提前預知潛在的風險，并針對危險因素實施一系列優化的護理措施，主動向患者提供責任化、系統化、規范化的護理服務，從而可最大程度地降低護理風險，改善患者的預后[10]。本研究的結果顯示，討論組的術后下床活動時間和住院時間均較常模組更短（P＜0.05）。討論組術后3 d 及術后3 周的VAS 評分均較常模組更低（P＜0.05）。提示快速康復外科聯合預見性護理對老年IFF 患者的術后康復進程及疼痛緩解均有顯著的促進作用。分析原因如下：在快速康復外科理念下，以促進患者術后恢復為目標，圍繞入院、術前、術中、術后實施全程護理干預，護理計劃更具全面性、針對性，可早期識別影響患者康復的因素，并采取一系列針對性的護理措施，有效減輕圍手術期的應激反應；術后早期的飲食干預可加快患者胃腸功能的恢復，降低術后的腸道壓力，對腸道黏膜的屏障功能起到保護作用；術后實施有效的鎮痛護理，能減輕患者的手術應激及術后疼痛的程度；術后鼓勵患者早期進行康復鍛煉，有利于促進其胃腸功能的恢復，防止壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生，并能縮短其住院時間，加快其術后康復[11-12]。本研究的結果顯示，討論組術后并發癥的發生率較常模組更低（P＜0.05）。分析原因如下：在圍手術期實施快速康復外科聯合預見性護理，可建立醫護合作式關系，利用術前訪視，了解患者的病情及機體狀態，并評估護理問題、并發癥等；術前強化患者的心理干預，有效疏導其不良情緒，可穩定情緒，降低不良心理應激；充分做好術前的準備工作，可確保手術的順利開展，增強手術室護理質量；術中強化安全意識，通過開展體位管理、壓瘡預防、手術環境控制、輸液安全等護理活動，可對患者潛在及已經出現的護理問題給予主動評估，提前制定護理計劃，積極規避風險事件的發生，達到降低患者術后并發癥發生風險的目的，提高手術的安全性[13-14]。在陳俊飛[15]的研究中，討論組術后并發癥（壓瘡、便秘、肺部感染、靜脈血栓）的發生率為7.50%，顯著低于常模組的25.00%，這與本研究結果相一致，充分證實了本研究的可行性及科學性。

綜上所述，快速康復外科聯合預見性護理的實施，有利于改善老年IFF 患者的術后疼痛，有效控制及預防術后并發癥的發生，加快術后康復的速率，改善患者的預后，獲得了理想的護理效果。但本次研究選取的樣本量較小，存在一定的局限性，未來需進一步擴大樣本量，進行多中心、大樣本的研究，以進一步深入分析快速康復外科聯合預見性護理干預對老年IFF患者遠期預后的影響。