中藥飲片處方點評在減少臨床藥物不良反應中的應用研究

胡育昌，鐘惠婷

( 惠東縣中醫院，廣東 惠州 516300)

中藥飲片臨床應用簡單，給患者帶來的不良反應少，經濟有效，在我國臨床治療中應用廣泛。但有研究發現，在中藥飲片實際應用中，不合理應用情況時有發生，例如辨證不當、配伍禁忌及用藥劑量與藥典標準不符等，致使藥物不良反應的發生率隨之提升[1]。處方點評是一種新型的藥物管理方法，該方法的應用能夠顯著提升用藥合理性，促使藥物最大限度地發揮出藥效。但是，當下國內尚無中藥飲片處方點評的實施規范或實踐指南，相關處方點評模式未能實現科學化、系統化和標準化?？梢?，對中藥飲片處方點評展開分析具有積極的意義[2]。本文對我院2020 年1 月至2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方進行研究，旨在分析中藥飲片處方點評在減少臨床藥物不良反應中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為我院2020 年1 月至2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方。這1200 張處方中有265 張來源于內兒科，有245 張來源于骨傷科，有225 張來源于外科，有235 張來源于門診部，有230 張來源于急診科。

1.2 進行中藥飲片處方點評的方法

1.2.1 組建中藥飲片處方點評小組 組長為藥學部主任，組員為責任心較強、具有相應職稱、工作經驗豐富的中藥師。先對組員展開培訓，內容主要包括用藥注意事項、用藥禁忌以及相關理論知識等。每張處方均需要由2 名人員點評。

1.2.2 點評用藥禁忌 中藥飲片種類復雜，小組成員需詳細掌握不同中藥飲片的相關理論知識，明確其用藥禁忌。兒童、哺乳期女性和孕婦等特殊群體，需要嚴格遵循用藥禁忌。

1.2.3 點評配伍禁忌 應嚴格遵守“十九畏”“十八反”等原則進行中藥飲片配伍，如果配伍藥物存在相惡、相畏和相反等情況，則被認為是存在配伍禁忌。

1.2.4 點評其他不合理應用情況 將《醫院處方點評管理規范》作為點評標準，將處方劃分為超常處方、用藥不適宜處方和不規范處方三種類型，中藥飲片不合理應用主要包括配伍禁忌、用藥禁忌、無適應證、重復用藥、用法用量不適宜等。

1.2.5 用藥不合理處方 用藥不合理情況包括理法方藥具有差異性、炮制品或藥物基源選擇不合理、藥物調整依據不完整或無記錄、存在相對禁忌、用藥方法不合理、聯合用藥不合理等。

1.2.6 用藥不規范處方 用藥不規范處方包括：除卻部分規定性慢性疾病以外，處方用藥時間高于7 天，被點評為大處方；藥品數量、劑量和規格等書寫不清楚、不規范，被點評為不規范處方。

1.2.7 超常處方 超常處方包括：不存在正當理由，即為患者開具含有高價藥物的處方；不存在正當理由，即向同一名患者開具大于等于2 種具有相同藥理作用的處方。

1.3 觀察指標

分析1200 張處方的不合理情況，觀察大處方、用藥用法不合理、配伍禁忌、用藥用量不合理和書寫不合理的發生情況，計算各項發生率。我院于2021年1 月開始實施中藥飲片處方點評，將實施前的550張處方劃分為對照組，將實施后的650 張處方劃分為試驗組，觀察兩組處方使用者不良反應（包括惡心嘔吐、頭暈乏力和過敏反應）的發生情況[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析1200 張處方的不合理情況

1200 張中藥飲片處方中有60 張出現用藥不合理現象，不合理用藥的發生率為5.00%，其中包括大處方8 張，占比0.67% ；用藥用法不合理15 張，占比1.25% ；配伍禁忌10 張，占比0.83% ；用藥用量不合理12 張，占比1.00%；書寫不合理15 張，占比1.25%。詳見表1。

表1 分析1200 張處方的不合理情況

2.2 兩組處方使用者不良反應發生情況的比較

試驗組處方使用者中有2 例患者發生惡心嘔吐，有2 例患者發生頭暈乏力，有1 例患者發生過敏反應，其不良反應的發生率為0.77% ；對照組處方使用者中有8 例患者發生惡心嘔吐，有7 例患者發生頭暈乏力，有5 例患者發生過敏反應，其不良反應的發生率為3.64%。試驗組處方使用者不良反應的發生率明顯低于對照組處方使用者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組處方使用者不良反應發生情況的比較

3 討論

中藥飲片治療是當下臨床上常見的一種治療方式，該治療方式臨床應用廣泛，具有較高的安全性，受到了眾多學者的青睞[4]。中藥飲片是祖國醫學的重要組成部分，是中醫用藥的精髓[5-6]。長期以來，中藥飲片在臨床應用過程中缺乏規范化標準，且現階段也尚無具體的指導方針和明確規范，大多數醫生依據自身經驗，參考古方，為患者開具處方，存在一定風險[7-8]。臨床上引發中藥飲片不良反應的因素具有多樣性，常見的有炮制煎煮不當、品種混亂以及劑量不合理等[9]。

處方是一種醫療文書，詳細記錄著患者的用藥信息，處方的管理和質量與患者用藥效果和安全性關系密切[10-11]。中藥處方承擔著書面通知、工作執行依據等多重任務，詳細記載著煎服方法、劑量、名稱以及劑數等，是藥師調配藥物的重要依據[12]。臨床研究顯示，中藥飲片在臨床應用中，常存在用藥不合理現象，包括給藥途徑錯誤、診斷不規范、毒性藥超量、腳注不規范以及配伍禁忌等[13-14]。其中配伍禁忌主要體現在違背“十九畏和十八反”方面，例如，我院選取的處方中存在附片和姜半夏聯合應用、肉桂和赤石脂聯合應用、甘草和海藻聯合應用等情況，缺乏事后點評，也無醫師簽字。有研究指出，醫師需要全面掌握患者的病情，遵循相關“畏藥、反藥”原則展開配伍，且需要于藥旁做好備注，落實責任制。腳注遺漏現象是臨床上常見的用藥不合理原因?；诖?，醫師和藥師需要遵循《中國藥典》提出的規定，針對需要采取特殊煎煮方法的中藥飲片做好腳注。本次研究所選處方中出現了未注明煅瓦楞子先煎、未注明薄荷后下、未注明阿膠需烊化等現象。重復給藥主要指的是同時應用具有相同功效的中藥飲片，例如松針層孔菌和樹舌聯合應用、靈芝和樹舌聯合應用、紅芪和黃芪聯合應用等。紅芪和黃芪均味溫、甘，歸于脾經，二者具有相似功效，能夠相互替代，但是在二者同時應用的情況下，可出現超劑量的情況，會致使用藥風險性提升，醫師需要加強重視程度。用藥不適宜主要指的是實際給藥劑量超過規定劑量。相關的臨床研究表明，采取中藥治療后出現不良反應的患者，其原因為用藥不適宜的占比可高達60%。中藥飲片在超劑量應用的情況下，有可能給患者帶來嚴重的副作用。例如，本研究展開處方點評的過程中發現，醫生開具何首烏的劑量為20g/ 付，而《中國藥典》中規定的何首烏用量為6 ～12g/ 付。醫生在開具中藥處方時，需要詳細了解中藥飲片炮制前后的藥理和毒性。雖然中藥飲片經過炮制處理后，其毒性呈現出明顯減弱的趨勢，但是在超出劑量的情況下，其毒性和副作用仍較大，嚴重時甚至可引發死亡。醫生在為患者開藥時，藥不對癥現象也非常常見。例如，在本次研究納入的處方中，醫生在診斷出尿頻等外科疾病時，大量開具明目退翳藥及蟬花，且處方中不含具有減輕尿頻癥狀的中藥飲片，明目退翳藥及蟬花均能夠發揮出明顯的定悸、鎮靜等功效，常被應用于心悸和驚癇的臨床治療中，和尿頻之間無明顯聯系?；诖?，醫師在開具藥物時，需要嚴格遵循患者的病情，針對患者的臨床表現制定出具有針對性的治療方案，酌情開藥，以提升用藥安全性。

不規范處方主要包括以下幾個方面：1）無證型診斷。本次研究納入處方中發現部分處方僅僅注明內科疾病類型，而未詳細記錄患者的證型診斷結果。為提高處方的規范性，醫師需要詳細書寫病情診斷結果。2）用藥醫囑未交代清楚。在點評處方過程中發現，部分處方中將需要足浴外用的方子，交代為外用、溫服；煅瓦楞子本應標注為“先煎”，但是在處方點評中發現有藥方標注的是“另泡兌”，而對于煅瓦楞子來說，采取泡兌難以將其有效成分溶解出來。由此可見，醫師需要詳細注明用藥方法，需要準確書寫各項注意事項，認真對待每一張處方，每一味中藥材，從而促使中藥飲片發揮出最大療效。3）醫師未簽名。通常情況下，在開具處方后醫師需要核對并簽名，但是在本次研究納入的處方中，有部分處方出現了醫師未簽名的現象，需要加強重視程度。本次研究的結果顯示，1200 張中藥飲片處方中有60 張出現用藥不合理現象，不合理用藥的發生率為5.00%，其中包括大處方8 張，占比0.67% ；用藥用法不合理15 張，占比1.25% ；配伍禁忌10 張，占比0.83% ；用藥用量不合理12 張，占比1.00% ；書寫不合理15 張，占比1.25%。這表明，我院存在中藥飲片不合理應用的情況。筆者認為，針對各項不合理應用現象，提出針對性改進措施，落實中藥處方點評工作，能夠顯著提升我院處方管理水平和藥學服務水平，提升用藥合理性。進行中藥處方點評能夠將醫院整體處方質量有效、真實且客觀地展現出來，同時也能顯示出一所醫院醫師的專業水平[15]。醫師和藥師之間需要強化溝通，及時反饋處方點評情況，提升中藥飲片應用的有效性、經濟性和合理性，提升用藥安全性[16]。本次研究的結果顯示，試驗組處方使用者不良反應的發生率明顯低于對照組處方使用者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，落實中藥飲片處方點評，能夠顯著降低患者不良反應的發生率。

綜上所述，實施中藥飲片處方點評能夠顯著提升中藥飲片應用的合理性，降低相關不良反應的發生率，具有推廣價值。