PDCA循環法持續改進醫療廢物管理

陳美利，景照峰，黃合田，成蕾，耿粹，呂玉鳳，高佳，孟梅，陳冬梅，郎慶華，張建英，陳小羽，蔣石艷

（六盤水市人民醫院，貴州 六盤水 553000）

0 引言

院感無小事，醫療廢物不容忽視！醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。依據《國家危險廢物名錄》，列為頭號危險廢物，醫療廢物中含有大量病原微生物，微生物含量是生活垃圾的幾十、幾百、甚至上千倍，若處理不當，將引起二次感染和環境污染，嚴重危害人類健康。按照2003年國務院發布的《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物分類目錄》（2021年版）要求，以及三甲綜合醫院評審標準（2011年版）4.10.3.2要求[2]，醫療機構應規范處置醫療廢物。近十年來，醫療廢物管理基本進入軌道，但是部分地區醫療機構仍然存在醫療廢物管理欠規范、處置能力欠缺等問題，造成醫療廢物違規收集、利用和處置等現象屢禁不止，媒體也不時曝光醫療廢物不規范處置現象。國家層面及省市衛健部門不斷加強醫療廢物整治力度，每年下發規范醫療廢物管理相關文件，衛生監督部門每年開展多次督查，處置不規范將被處以巨額罰款。由此可見，規范醫療廢物管理勢在必行，已成為亟待解決的問題。日常監管及醫院感染風險評估研究中發現存在醫療廢物處置欠規范環節，如分類不清、處理不及時、收集不規范等，存在較大醫療安全隱患。PDCA循環法是進行全面質量管理的思想基礎和方法依據,是近年來管理學發展提出的一種新型質量管理方案[3-4]，是一種標準化、程序化、系統化的科學循環方法,包括計劃、執行、檢查、行動四個階段,讓工作的管理質量在四個循環中持續改進，廣泛應用于衛生系統質量管理工作領域[5-8]。為精準化實施醫療廢物干預管理，使醫療廢物管理工作走向法制化、規范化、制度化。本研究中感染管理科與醫務部、護理部、總務科等多部門聯合，引用PDCA循環管理法到醫療廢物持續改進管理工作中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是三甲綜合性醫院，醫院開放病床1145張，設置臨床、醫技、機關、后勤等業務科室70余個，每日產生大量醫療廢物，將全院所有產生醫療廢物科室納入研究對象。

1.2 方法

項目開展前，應用常規的醫療廢物管理方法，分別由各科室醫務人員對科內產生的醫療廢物當面進行清點、稱重后交由物業公司醫療廢物收集人員并雙簽字交接，工作中發現醫療廢物處置欠規范。2019年1月至2019年12月醫院大力引進并開展PDCA循環管理法，通過考察并結合醫院感染風險評估研究中發現的問題，將醫療廢物納入醫院PDCA循環管理項目，將實施PDCA循環管理法前后醫療廢物管理情況進行研究并對比分析，具體方式如下。

1.2.1 計劃階段（Plan）

1.2.1.1 醫療廢物管理的現狀

通過前期深入科室調查醫療廢物處置現狀，并結合日常工作中發現的問題，總結存在的主要問題如下：①分類管理醫療廢物的重要性認識不到位，科室醫療廢物分類不清，生活垃圾與醫療廢物混放、感染性廢物與損傷性廢物混放（棉簽、針頭、注射器等混放）；棉簽隨地亂扔，醫療用具、藥品的外包裝不屬于醫療廢物而放入醫療廢物桶；②處理不及時：使用后的一次性醫療用品（注射器等）未及時處置，在治療室隨處擺放；③利器盒使用不規范：未注明開啟時間、盛放過滿、針頭外漏；④未按要求封口、綁帶、貼標簽：醫療廢物超出包裝物或容器、未做到密閉存放、未按要求封口、綁帶、貼標簽或標簽信息填寫不完整；⑤管理人員督查不到位：總務科、院感科、物業公司督查頻率不足；⑥交接登記簽名不規范；⑦醫療廢物暫存地清潔消毒不到位，盛放過滿，桶蓋未蓋。上半年院感委員會上對醫療廢物處置欠規范進行專題討論，充分研討后決定將改進醫療廢物管理納入PDCA循環法管理。迅速成立規范醫療廢物管理持續改進CQI小組，對小組成員進行組內分工，明確職責。用甘特圖制定醫療廢物規范管理改進項目計劃，將2019年下半年作為干預期，醫療廢物處置正確率目標值設定為99%。

1.2.1.2 原因分析（魚骨圖）

針對該院醫療廢物處置欠規范的環節，在醫院感染管理委員會上全體委員開展專題研討，感控檢查中，采用“頭腦風暴法”，邀請各科感控人員圍繞問題充分分析查找原因。引用魚骨圖分別從人、機、料、法、環、測六個方面進行全面的原因分析與探討，具體見圖1。

圖1 醫療廢物處置欠規范原因分析（魚骨圖）

1.2.1.3 主因分析（柏拉圖）

按照20、80法則通過專家評分進行主因分析，得出排前四位主要原因：醫廢分類處置重要性認識不足，分類不清、混放；使用后的一次性醫療用品處置不及時；利器盒使用不規范；未按要求封口、綁帶、貼標簽、稱重，具體見圖2。

圖2 醫療廢物處置欠規范主因分析（柏拉圖）

1.2.1.4 對策擬定

擬定醫療廢物項目推進活動時間計劃表(甘特圖)，并按照計劃表時間節點逐一落實。選用5W1H表針對四個主因分別制定個性化干預措施。預期目標：①醫療廢物分類正確率達99%；②使用后一次性醫療用品處置及時率達99%；③利器盒規范使用達99%；④按要求封口、扎帶、貼標簽、稱重合格率達99%。

1.2.2 執行階段（Do）

制定5W1H改進計劃表，根據制定的計劃執行相應干預措施、綜合協調和持續跟進。

表1 醫療廢物持續改進計劃表（5W1H）

1.2.3 檢查階段(Check)

檢查是對PDCA管理實施效果進行評定的重要階段。院感科、總務科及科室院感質控小組不定期深入科室督查、考核醫療廢物處置情況，包括醫療廢物分類是否正確、利器盒是否規范使用、一次性醫療用品使用后是否及時處置、是否按要求進行封口、綁帶、貼標簽、稱重、交接登記等，發現問題立即手機拍照形式留存，及時溝通反饋科室立行整改，每月進行分析、總結，并結合實際制定次月改進計劃。工作過程中對醫護人員及醫療廢物清運工人現場培訓指導，醫療廢物暫存間管理、轉運車輛及潔具終末潔消毒、工作中個人防護是否規范每月定期督查，督查問題每月匯總，還要書面反饋整改通知單到物業公司，要求總務科監督物業公司及時落實整改并上交整改報告，及時反饋整改情況。對于部分工作推進難度大的問題書面匯總反饋質控辦納入績效考核管理來促進工作有效落實。通過不斷檢查，發現問題，提出相應的干預措施，持續提高醫務人員、保潔員的醫院感染防控意識，持續規范醫療廢物規范管理。

1.2.4 處理階段(Action)

感染管理科與醫務處、護理部、總務科等多部門聯合，每月深入科室開展督導檢查，檢查發現問題現場以書面形式將檢查結果反饋給科室，要求限期落實整改，每月進行分析總結，評價并跟進項目實施進程，取得的成效及存在問題，將突出的共性問題列入下一個PDCA循環管理。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組與組之間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料采用率進行統計描述，計數資料之間的比較分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 改進前后醫療廢物規范處置情況效果檢查

實施PDCA管理后，醫療廢物分類正確率、使用后一次性醫療用品處置及時率、利器盒使用正確率、收集時按要求封口、綁帶、貼標簽、稱重合格率都明顯提升，見表2。

表2 改進前后醫療廢物規范處置情況(n,%)

3 討論

PDCA循環又稱“戴明環”，首先提出這一方法的是美國質量管理專家戴明，PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，也是醫療機構醫療質量管理的基本方法之一[3-9]。醫療廢物的規范管理涉及到生產、生活及工作環境等，與我們每個人的身體健康及生命安全息息相關，醫療衛生機構應嚴格強化各環節管理，將其感染性、毒性及其危害性降到最低限。我院引用PDCA循環法對醫療廢物進行規范管理后取得了如下成效:

3.1 取得的成效

①通過PDCA循環管理完善了醫療廢物管理制度，形成制度化管理；②規范醫療廢物處置流程，并制作流程圖，流程標準化；③完善了醫療廢物管理規定，明確各級人員職責，納入并細化績效考核方案；④規范各科室及暫存間醫療廢物指示標識；⑤通過對全院全員開展分層次、多樣化的醫療廢物管理理論及操作技能相關知識培訓，促進醫務人員掌握規范的醫療廢物分類知識與方法，醫療廢物分類意識、知曉率明顯提升；⑥醫療廢物分類處置正確率、及時率持續提高。醫療廢物分類正確率從82.31%上升到96.92%、使用后一次性醫療用品處置及時率從50.81%上升到90.32%、利器盒使用正確率從70.00%上升到98.57%、收集時按要求封口、綁帶、貼標簽、稱重合格率從60.87%上升到95.65%，均明顯提升；⑦各科室產生的醫療廢物基本上按要求進行正確分類、稱重、封扎、粘貼標簽、準確登記、且交接嚴格落實雙簽字，科室嚴格做到日產日清；⑧醫療廢物暫存地轉運及時，暫存不超過48小時，按要求每日清潔消毒有記錄；⑨無形成果：增進了院感科、總務科、全院各科室及物業公司間工作的團結和配合，提高醫護的安全意識和團隊精神，同時增進了醫務人員共同參與醫療廢物管理的意識，全面發動醫護人員的積極性，主動性，創造性。持續提升患者的就醫感受。

3.2 困難與對策

日常工作中，處置醫療廢物時，還存在部分醫護人員慎獨意識差、成效易反彈、實習進修人員難管理、物業收集人員更換頻繁等困難。針對這些困難相關職能部門應多加強督導檢查、創新培訓模式、納入科室早交班、落實崗位職責、納入績效考核等對策進行持續改進。

3.3 成效鞏固

上述相關標準納入醫院醫療廢物規范管理繼續執行。繼續加強科室自查工作?？剖腋锌貑T進行定期督查科室分類情況、發現問題，及時整改。按照管理制度要求，院感科及職能科室工作人員到科室進行分類情況隨機督查。多與科室感控員、總務科及物業公司溝通，及時了解存在問題，溝通解決辦法。

3.4 總結改進

醫療廢物管理是醫院后勤及院感管理部門的重要工作之一，醫療廢物在醫院源頭必須經過規范的分類、收集和暫存，再由具有資質的固體廢物處置公司進行專業收運和無害化處置[1]，PDCA 循環管理法可提升醫護人員正確規范進行醫療廢物分類的意識[10]，有效促進醫療廢物減量化[11]，通過各項PDCA循環管理措施的落實，雖然沒有達到預期目標99%,但有了很大改進，并趨于規范，醫療廢物管理存在的問題短時間尚未能根治，部分未解決的問題進入下一個PDCA循環。PDCA管理工具用于醫療廢物管理是有效的[12-13]，具有適用推廣價值，可推廣用于醫院后勤醫療廢物規范化管理中[14-15]，不僅能夠有效改進醫療廢物管理，一定程度上還能降低醫務人員工作中發生職業暴露的風險?？茖W規范的醫療廢物管理需要全體醫務人員、醫廢轉運人員及總務科等各相關職能部門共同配合協作。需要持續規范醫療廢物從產生-分類-收集-轉運和暫時貯存的全環節質量管理。進一步探討信息化手段對醫療廢物進行有效管理[16]。在醫療機構進行醫療廢物規范管理的過程中，我們應嚴格遵循國家及省市下發的相關條例、規定及制度，具體落實到工作中，醫療機構可引用PDCA循環管理法進行循環改進管理，達到質量的持續改進，有效提高相關人員規范處置醫療廢物的依從性、正確率，最大限度減少損傷性醫療廢物對人的傷害，有效控制醫院感染的發生。