心血管代謝相關危險因素是心血管疾病防控的關鍵

李建軍

自20 世紀末以來，中國心血管疾?。–VD）患病率和死亡率呈明顯上升趨勢，這與高收入國家的下降趨勢形成鮮明對比（圖1）。中國CVD 患病人數從1990年的5 013 萬到2019年的1.2億，增加了一倍多。死于CVD 人數也幾乎翻倍，從1990年的242 萬增加到2019年的458 萬[1]，超過40%的死亡可歸因于CVD[2-3]。為此，我們應從關注心臟代謝危險因素入手，采取多學科、綜合的CVD 防治模式，從戰略層面全面布局，從根本上解決問題。

圖1 1990～2019年中國和高收入國家CVD 的患病率和死亡率

1 心臟代謝危險因素的定義、相互作用和對CVD 的影響

“心臟代謝風險”一詞的首次正式使用，可以追溯到2006年美國心臟協會和美國糖尿病協會的一份聯合科學聲明，表示為糖尿病和CVD 的一系列危險因素[1]。之后心臟代謝風險工作組進一步將其重新定義為一個更寬泛的概念，涵蓋了廣泛的與CVD 終生風險相關聯的多種危險因素[3]，包括我們熟知的常用于CVD風險評估的危險因素，以及在CVD 發病機制和病因研究中新發現的危險因素。

因為受行為因素改變的影響，機體會發生一系列健康狀況的變化，導致一個人同時存在多個心臟代謝危險因素，這些危險因素的相互作用會進一步提高CVD 風險（圖2），在CVD 的發病機制中起著關鍵作用，這是心臟代謝風險的理論基礎。比如，葡萄糖代謝受損、血脂異常和高血壓可相互影響。超重或肥胖的人，尤其是腹型肥胖的人，代謝異常的風險很高。在分子水平上，這些健康狀況的一個特點是伴隨著促炎因子（以C 反應蛋白為代表）、尿酸和同型半胱氨酸水平的升高，會造成代謝失調、全身炎癥、氧化應激，并最終導致動脈粥樣硬化和CVD。

圖2 心臟代謝危險因素的交互網絡

2 中國心臟代謝危險因素的流行與管理

2.1 肥胖和腹型肥胖

過去幾十年內，中國的超重和肥胖患病率顯著升高。中國平均體重指數（BMI）從1975年的男性20.9 kg/m2和女性21.3 kg/m2，1995年的22.2 kg/m2和22.3 kg/m2，到2016年上升至24.3 kg/m2和 23.6 kg/m2[4]。根據中國BMI 診斷標準（超重：24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2），1992年、2002年和2015～2019年，中國成年人的超重率分別為16.4%、22.8%和34.3%，肥胖率分別為3.6%、7.1%和16.4%[5]。1975～2014年，中國男性超重率和肥胖率分別從7.9%和0.2%上升到31.3%和5.3%，女性分別從9.6%和0.8%上升到24.9%和6.3%[6]。中國18～44 歲青年人群，尤其青年男性，在1992～2002年期間超重和肥胖患病率增幅最大。農村也正面臨著與城市相同的肥胖危機。如果按總的患病人數排名，中國在2014年取代了美國成為肥胖人數最多的國家。

與BMI 相比，腰圍是更好的代謝異常預測指標，也可以替代BMI 作為腹型肥胖的評估指標，中國成年人的平均腰圍同樣越來越大，從1993年的76.0 cm、2007年的80.7 cm，增加到2015～2017年的83.4～83.5 cm[7]。中國的腹型肥胖率（國際糖尿病聯盟標準為中國男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥80 cm）從1993年的20.2%、2007年的25.9%，增加到2015～2017年的35.4%～46.9%。我國農村地區的腹型肥胖率在2007～2017年間增幅最大，截至2017年，其患病率已超過城市地區。

2.2 糖尿病和糖尿病前期

自上世紀80年代以來，中國的糖尿病患病率增長了十倍以上。1980年，中國0.67%的成年人患有糖尿病，而根據不同的研究結果，2010～2018年患病率上升到了10.9%～12.8%，只不過由于診斷標準和抽樣方法的差異，估計值無法直接進行比較[8]。隨著糖尿病患者總數超過其他所有國家，中國已成為糖尿病第一大國。

糖尿病前期是糖尿病的前兆，在中國成年人中也呈現出顯著上升趨勢，患病率在2007～2008年為15.5%，2013年為35.7%，2018年升高到38.1%[8]。糖尿病在男性、老年人、城市地區和經濟發達地區更加常見。

中國糖尿病患者的獨特特征包括發病年齡小和BMI 水平低。40 歲以前被確診的糖尿病屬于早發型糖尿病，在亞洲比較常見，約占糖尿病病例的五分之一。早發患者的β 細胞功能可能喪失更快，并更易出現終身并發癥。亞洲糖尿病患者的平均BMI 低于美國患者，并且在BMI＜25 kg/m2時，BMI 與糖尿病風險之間呈線性正相關。此外，糖耐量受損比空腹血糖受損更常見。

2010年，中國約有三分之二的糖尿病患者未被確診；僅25.8%的患者接受降糖藥物治療，其中39.7%達到了血糖控制目標[9]。2013年和2018年的糖尿病管理情況仍不理想，2013年知曉率、治療率和控制率分別僅為36.5%、32.2%和49.2%，2018年分別為36.7%、32.9%和50.1%。在農村地區和經濟欠發達地區，糖尿病診斷和管理不足的情況尤為嚴重[9]。與高收入國家相比，中國糖尿病管理不足嚴重影響了中國居民的健康，也是糖尿病相關死亡率居高不下的重要原因之一。

2.3 血脂異常

2000～2001年的全國性研究InterASIA 發現，35～74 歲成年人中血脂異?；疾÷矢哌_53.6%，其中高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥和低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥的患病率分別為9.0%、5.1%和19.2%[10]。2014～2019年的研究顯示，中老年人群中血脂異?；疾÷蕿?3.8%～43%，高甘油三酯血癥（16.9%～22.4%）和低HDL-C 血癥（15.6%～19.9%）比高膽固醇血癥（7.1%～11.3%）和高LDL-C 血癥（4.0%～8.1%）更常見[11]。2013～2014年，18 歲以上成年人的高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C 血癥和低HDL-C 血癥的患病率分別為6.9%、13.8%、8.1%和20.4%。

值得注意的是，中國是平均非HDL-C 水平增幅最大的國家之一。1980～2018年，中國男性和女性的平均膽固醇水平從4.1 mmol/L 分別升高至4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，增加的主要是非HDL-C，而HDL-C的平均水平相對穩定[6]。而美國的平均總膽固醇水平從1980年的男性5.3 mmol/L 和女性5.4 mmol/L 分別下降到2018年的4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，平均非HDL-C 水平持續下降[6]。

據估計，全世界8%的家族性高膽固醇血癥（FH）病例在中國，其中雜合子FH 為2 765 420～6 913 550例，純合子FH 為2 205～4 609例，患病率分別從1/200、1/300 000 推斷為1/500、1/600 000。根據中國急性心肌梗死注冊登記數據，約4.2%的急性心肌梗死患者為雜合子FH[12]。兩項分別納入8 050 例和1 843 例接受冠狀動脈造影患者的研究中，3.5%和3.9%被診斷有FH 表型[13-14]。在中國FH 患者中，低密度脂蛋白受體突變最常見（82%），其次是載脂蛋白B 突變（9%）[13]。由于基因檢測未廣泛使用，FH 的漏診（＜10%）也是包括美國在內的大多數高收入國家的一大問題。

然而，血脂異?；疾÷实纳?，在中國并未得到應有的關注或行動。2000～2001年，中國男性血脂異?；颊咧兄獣月?、治療率和控制率分別僅為8.8%、3.5%和1.9%，女性患者中則分別為7.5%、3.4%和1.5%。2011～2019年的情況雖然自2000年以來略有改善，但仍遠不能令人滿意。不同研究顯示，血脂異常的知曉率為19.6%～64.0%，總人群和CVD 高風險人群的治療率分別為13.2%～39.3%和5.5%～42.1%，控制率則分別為4.6%～25.8%和19.9%～42.9%[14]。他汀類藥物是治療血脂異常的主流藥物，Gao 等[14]的研究表明，我國94.5%的患者接受他汀類藥物治療，其中42.5%使用阿托伐他汀，29.0%使用辛伐他汀，15.2%使用瑞舒伐他汀。然而，在中國的基層醫療機構中，他汀類藥物和其他降脂藥物并沒有特別普及，限制了藥物的廣泛應用，僅49.7%的基層醫療機構有他汀類藥物，10.2%有血脂康。而2011～2012年美國血脂異常的知曉率、治療率和控制率分別為73.3%、54.1%和35.7%，中國在此時期僅為19.6%、13.2%和4.6%[14]。

2.4 高血壓

高血壓是導致心血管負擔最主要的心臟代謝危險因素。不同研究顯示，1991年至2012～2015年，中國成年人高血壓[收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg，或者在一些研究中定義為服用降壓藥]的患病率從15.3%～15.7%升高至23.2%～25.6%[15]。成年人中高血壓前期（血壓120～139/80～89 mmHg）的患病率從1991年的30.1%增至2015年的43.1%[15]。農村地區的高血壓患病率增幅最大，2007年還低于城市地區，但2017年差距已基本消失。2015年，我國18～39 歲、40～59 歲人群的患病率分別為10.3%和28.7%，而60 歲以上人群的患病率為47.1%，年輕人中高血壓的比例也令人擔憂[15]。1975～2015年，中國高血壓患病率、平均收縮壓和平均舒張壓水平均呈上升趨勢，但美國高血壓患病率從1975年的男性30.4%和女性22.5%分別下降到2015年的15.3%和10.5%[5]。

盡管中國高血壓患病率的上升趨勢令人擔憂，但知曉率和治療率仍然很低。2011～2017年間，不同研究報告顯示，我國高血壓知曉率、治療率和控制率分別為27.2%～56.1%、22.9%～46.8%和5.7%～20.3%[15]。盡管高血壓治療指南推薦聯合應用降壓藥物來達到降壓目標，但僅18.5%～31.7%的患者接受≥2 種降壓藥物治療。2011～2012年，美國與中國的高血壓知曉率、治療率和控制率數據對比分別為84.2%與56.1%、77.9%與46.8%和54.7%與20.3%。2019年，中國與美國在高血壓認知、治療和控制方面的差距仍然很大，數據對比分別為56.4%與82.8%、44.6%與73.3%和17.8%與51.0%。

2.5 高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥和高C 反應蛋白水平

高同型半胱氨酸血癥（血清同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L）是備受關注的一種新興CVD 危險因素[16]。兩項研究顯示，中國的高同型半胱氨酸血癥患病率從1990～2005年的22.7%、2006～2012年的29.6%上升到2014～2021年的37.2%[16]。隨著年齡增長，高同型半胱氨酸血癥患病率升高，另外該病在中國男性、農村居民、北方居民中更常見。相比之下，2001～2006年美國居民中僅6.9%患有高同型半胱氨酸血癥，比例低于中國。

高尿酸血癥（男性和女性血尿酸水平分別＞7.0 mg/dl 和＞5.7 mg/dl）逐漸被視為CVD 的危險因素。2001年，中國高尿酸血癥患病率為8.5%，2017年升高至18.4%[17]。根據中國健康與營養調查，2009年，21.3%的中國人血C 反應蛋白水平升高[18]。

2.6 我國重要的危險因素管理和CVD 預防臨床試驗及其主要結果

在過去幾十年中，我國開展了多項危險因素管理和CVD 預防的臨床研究，為我國臨床實踐、患者管理和公共衛生政策提供了重要信息。大慶糖尿病預防研究是首個證實對糖耐量受損人群進行生活方式干預可預防CVD 的隨機對照研究[19]。中國腦卒中預防一級研究（CSPPT）表明，補充葉酸可預防CVD。中國替代鹽與腦卒中關系研究證明了代鹽對CVD 的預防作用，用代鹽替代普通食鹽是一種經濟高效、可廣泛推廣的公共衛生政策。中國冠心病二級預防研究（CCSPS）表明，在有心肌梗死病史的患者中，相較于安慰劑，血脂康（一種紅曲米提取物）在改善血脂指標的同時，可顯著降低心血管事件和死亡風險[20]。該研究是首個降低CVD風險的隨機對照試驗，也是唯一的一項在中國高危人群中證明心血管獲益的研究。

3 結論

過去幾十年，我國經濟增長、工業化和城市化的發展速度空前絕后，在經濟、環境、社會和個體層面都發生了巨大變化。人均收入的增加、食物供應過剩、國際貿易發展、不健康且高熱量食品的推廣和消費、久坐不動的工作環境和休閑方式、社會規范以及人口老齡化，這些都是心臟代謝危險因素患病率上升的原因。心臟代謝問題的高發對所有年齡段的人來說都是一個迫在眉睫的威脅。過去這些危險因素被視為慢性病且只對老年人構成高風險，但現在60 歲以下的成年人也面臨著心臟代謝危險因素造成的巨大威脅。

隨著中國人群幾項重要的生物標志物水平（例如同型半胱氨酸、尿酸和C 反應蛋白）升高所引發的關注增加，心臟代謝危險因素不再局限于那些常見的代謝異常，而變得越來越多樣化。疾病認知、診斷、防治的不足，醫保和藥物的分配不均阻礙了中國心臟代謝危險因素流行的預防和控制。遏制心臟代謝危險因素流行需要各級各部門的共同努力。

首先，國家層面的政策制定、執行和資源分配至關重要。我國政府已將健康問題納入“十四五”規劃，出臺了《健康中國2030》、《健康中國行動（2019～2030年）》、《煙草管控條例》、《公共場所禁煙令》等一系列公共衛生政策和計劃。通過健康生活方式的教育和宣傳、健身中心和設施的建設、衛生系統的投資和改革等方式，引進人才或進行專業培訓，擴充相關的醫護人員，努力實現“健康中國”。

其次，在組織層面，我國的醫療保健系統結構需要改變。由于各心臟代謝危險因素常常共存且密切相關，我國需要建立由不同?？漆t生組成的、協作良好的多學科系統。這種需求促使醫療保健專業人員和頂級醫院成立了心臟代謝醫學組織，如中國醫師協會代謝性心血管病學組、中華醫學會心血管病學分會代謝學組、中國醫學科學院阜外醫院心血管代謝中心等。此外，所有的三級醫院和社區醫院應采取相應措施來更好地預防和管理心臟代謝疾病，這些都需要足夠的人員、資源和教育。

第三，政府需要與企業合作，促進對健康食品的供應和宣傳，勸阻對不健康食品的消費，倡導工作場所和閑暇時間的規律運動鍛煉，繼續加強煙草危害方面的教育，在公共場所實施嚴格的禁煙令。

第四，我國仍然需要開展長期隨訪的全國性、大規模前瞻性隊列研究和臨床試驗，以更好地了解這些心臟代謝危險因素的疾病進程和預后，特別是那些不太為人所知的危險因素，為中國人群提供有效的干預和治療方案。

我們呼吁政府、相關行業、醫療機構、專業人士、研究人員和個人對心臟代謝危險因素的預防和管理給予更多關注并采取行動，最終降低CVD 風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突