功能社區中青年人群對全科醫療服務內容需求及影響因素分析

李如然， 張 揚， 沈 菲， 趙亞軍， 葛許華

(1. 同濟大學醫學院全科醫學系，上海 200092； 2. 同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科，上海 200090； 3. 上海市黃浦區豫園街道社區衛生服務中心，上海 200010； 4. 上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心，上海 200438； 5. 復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 問卷制定

參考相關文獻資料如《中國公民健康素養調查問卷》、《上海市家庭醫生簽約服務規范(2020版)》、Kano需求模型[13]、家庭醫生簽約服務形式等，結合面對面訪談、預調查，及功能社區人群特點，自行設計中青年問卷。問卷內容包含基本人口學特征、醫療服務內容的需求度及影響因素。問卷需求評分項以利克特五級量表開展： 1分，完全不需求；2分，有點需求；3分，一般需求；4分，比較需求；5分，特別需求。8項服務內容為分變量，總體需求度是這8項分變量的匯總平均。

1.3 抽樣方法

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 人口學特征

簽約者中女性高于男性，但性別構成比差異無統計學意義(χ2=0.048,P=0.826)；不同職業(χ2=9.292,P=0.054)、在上海市的居住時長不同(χ2=1.677,P=0.432)、不同戶籍(χ2=1.998,P=0.158)、不同月收入(χ2=0.755,P=0.685)、不同自我健康狀態評價(χ2=2.080,P=0.353)與是否簽約家庭醫生方面差異無統計學意義；4個年齡段未簽約組高于簽約組，簽約組年齡偏大，差異有統計學意義(χ2=10.346,P=0.016)；不同文化程度(χ2=17.706,P=0.001)、不同婚姻狀況(χ2=23.117,P<0.001)、不同醫療費用支付方式(χ2=36.082,P<0.001)、不同日平均工作時間(χ2=8.660,P=0.013)與是否簽約家庭醫生差異有統計學意義；絕大多數未簽約家庭醫生(79%)，見表1。

表1 中青年人群人口特征學描述表

續表

2.2 中青年人群中簽約者與未簽約者服務內容需求

評分不同，主要表現為除中醫推拿針灸、急救服務2項外，其他6項服務內容簽約者需求評分均高于未簽約者(P<0.05)，電子健康檔案建立、更新與查詢的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；基本診療服務的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.006)；用藥指導的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；健康管理的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.002)；個性化體檢項目指導及報告解讀的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；上級醫院預約掛號及轉診綠色通道的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.021)；中醫針灸推拿及急救服務在是否簽約的需求度差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 中青年人群對全科醫療服務內容需求情況

2.3 影響中青年人群對全科醫療服務內容需求度的單因素分析

將性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、居住時長、月收入、醫療支付方式、日工作時間、戶籍、自身健康狀態作為自變量與服務內容評分進行單因素分析。

服務內容單因素結果顯示，在性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、居住時長、醫療支付方式、日工作時間、戶籍、自身健康狀態變量方面，服務內容需求水平存在差異(P<0.05)。男性與女性對上級醫院預約掛號及轉診綠色通道(P=0.006)、中醫推拿、針灸(P=0.006)的需求度差異有統計學意義；專業技術人員對健康管理(P=0.016)、中醫推拿針灸(P=0.032)、急救服務(P=0.045)需求度差異有統計學意義；離異、喪偶與未婚、已婚對基本診療服務需求度差異有統計學意義(P=0.007)；在上海市居住時間3年及以上與居住時間6個月以下，6個月至3年的對個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.004)、上級醫院預約掛號及轉診綠色通道(P<0.001)、中醫推拿、針灸(P=0.024)需求度差異有統計學意義；戶籍為上海對健康管理(P=0.022)、個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.006)、上級醫院預約掛號及轉診綠色通道(P=0.001)需求度差異有統計學意義；上海城鎮職工醫療保險的對健康管理(P=0.003)、個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.041)、上級醫院預約掛號及轉診綠色通道(P=0.001)、中醫推拿、針灸(P=0.027)、急救服務(P=0.006)需求度差異有統計學意義；健康狀態評價一般的對上級醫院預約掛號及轉診綠色通道(P=0.019)、中醫推拿、針灸(P=0.003)、急救服務(P=0.016)需求度差異有統計學意義，見表3。

2.4 影響中青年人群對全科醫療服務內容需求度的多因素分析

居住時間長短、是否簽約全科醫生是服務內容總體需求度的顯著影響因素。居住時間越長，對醫療服務內容需求度越高(P=0.040)；簽約全科醫生相較于未簽約者對醫療服務需求度越高(P<0.001)，見表4。

表3 對中青年人群醫療服務內容需求度影響因素的單因素分析

表4 對中青年人群醫療服務內容總體需求度影響因素的多重線性回歸分析(逐步回歸法)

3 討 論

本次調查結果顯示，上海市黃浦區功能社區中青年人群醫保享有率高，但未簽約率約79%，說明家庭醫生簽約制度推廣多年，但在功能社區中青年人群中收效不高。上海市北外灘街道2019年抽樣調查發現中青年社區就診比例為40.72%[14]，提示大部分中青年未就診過社區醫院，自然就未簽約社區，與本次研究結果一致，中青年簽約社區率低。

3.1 功能社區中青年人群的需求特點

(1) 優先自我診療： 用藥指導需求度高，和目前很多學者對居民的健康管理需求調查研究的結果一致[15-16]，也體現了中青年人群出現健康問題后的就醫習慣，優先自我診療，通過網絡咨詢、藥房購藥處理，出現用藥指導的需求，當自行用藥、網絡咨詢不能解決問題時，就會考慮直接去高級別醫院就診。在2018年全國第六次衛生服務統計調查的數據顯示，在居民的2周患病情況中，有11.9%的人員未在醫務人員的指導下接受治療。尤其疫情期間，外出就診不便。自我診療一方面能緩解衛生資源的壓力，但也存在安全隱患，藥品說明書是專業性很強的知識，絕大部分人不能完全理解，用藥知識的缺乏、網絡平臺真假難辨的宣傳和廣告，容易導致不合理用藥進而影響疾病的診療，因此，專業的用藥指導是未來社區服務需要關注的方面。(2) 無首診社區的就醫習慣： 調查顯示中青年對上級醫院預約掛號及轉診需求度較高，反映出中青年人群患病率低，就診習慣不是首診社區，對大醫院醫生、檢驗檢查設備信任度更高，一旦有就診需求，多考慮高級別醫院，分級診療觀念淡薄。有研究表明沒有社區首診習慣的居民對家庭醫生接受度、對服務政策了解度都更低[17]，對家庭醫生政策知曉度越高，接受社區首診的居民更愿意簽約[18]。因而提示工作的第一步應該是引導功能社區中青年人群社區首診，第二步是和全科醫生簽約。我國家庭醫生簽約服務以居民自愿為原則，不同等級的醫療機構就診醫保支付相差不大，在花費相差不大的情況下，居民中尤其是自主意識、自主能力較強的功能社區中青年人群，在對比醫療資源及醫護人員專業性后更傾向于去大醫院就診，而不是首選家庭醫生和社區醫院[19]，出具相關制度、優惠政策引導社區首診，增強社區首診的吸引力、制約力，分流轉診上級醫院的需求壓力。一項針對法國全科醫生的研究表明衛生系統立法和國家健康計劃報銷是轉診的重要決定因素[20]。另外，應對簽約制度有較強契約性、相對固定性，這樣才能保證全科醫生的服務持續性、高效性。(3) 對中醫的認可度高。中青年為在職人員，久坐久站或工作時間長，精神壓力大，伴隨職業病如頸椎病、腰椎病、肩周炎、失眠等，中醫物理療法較藥物治療副作用小，中青年易于接受，一項針對辦公室人員腰痛患病率康復相關因素分析的研究表明，辦公室人員對治療腰痛最認同的方法是中醫推拿按摩，占比54.6%[21]，提示在社區服務中除了西醫，增加中醫針灸、推拿相關治療的必要性。

3.2 針對需求因勢利導

調查中，中青年人群對除外中醫推拿針灸、急救服務2項外，其他6項服務內容簽約者的需求評分均高于未簽約者，考慮與目前家庭醫生簽約后的優惠政策有關，中醫推拿、針灸及急救服務不在簽約家庭醫生優惠政策內容里，故簽約與未簽約者在這兩項上的需求度評分差異無統計學意義。另外，簽約全科醫生的人群在有醫療問題時都有對應的簽約醫生予以指導，全科醫生也會定期對其宣教，這一人群對健康的認識和主動干預、預防保健方面會高于未簽約的人群，并已經開始接受全科醫生的服務，因此簽約的人有更高的需求度。這提示，除了提高人群對全科醫療服務內容認知外，積極引導簽約家庭醫生是有效提高人群對社區醫療利用度的重要因素，能夠引導和開發需求方潛在的需求。居住時間越長，穩定性越好，利于政策的推行和全科醫生實行連續性照顧。當前比較缺乏功能社區中青年人群對全科醫生醫療服務內容影響因素的研究，故本文建議，應加強對功能社區中青年人群的關注和研究，參考其需求特點和影響服務需求度的主要因素，制定適宜功能社區中青年人群的個性化服務內容和政策[22]。