盆底肌訓練聯合電刺激生物反饋用于原位新膀胱術后患者尿失禁干預

彭麗仁，王惠芬，劉玥，沈玲玲

膀胱癌原位新膀胱術是患者完整切除膀胱后，截取自身腸段去管化后形成新膀胱，因更接近患者本身生理狀態，能幫助維持患者形象等因素已成為膀胱癌患者首選術式[1]。然而與輸尿管皮膚造口術和Bricker回腸膀胱術相比，原位新膀胱術還切除了前列腺部尿道和膀胱頸部，阻斷了正常的神經環路，加之術后新膀胱與原膀胱的生理解剖不同，與尿道外括約肌沒有協同關系，大腦皮層新的儲尿排尿反射未建立，因此尿失禁是原位新膀胱術后患者面臨的主要問題[2-3]。目前臨床上主要通過對原位新膀胱術后患者進行膀胱功能訓練、盆底肌訓練，加強尿道括約肌收縮功能，從而改善尿失禁[4-5]，但對盆底肌電生理功能訓練較少，患者術后仍可出現較嚴重的尿失禁[6]。多項研究表明，盆底電刺激聯合生物反饋作為一種新型無創治療排尿功能障礙的方法，已廣泛應用于產后婦女[7]、子宮全切術[8]、脊髓損傷后神經源性膀胱[9]、前列腺癌根治術后[10]等患者中，而原位新膀胱術后患者尿失禁的發生機制更加復雜，不僅受醫源性尿道損傷的影響，還由于原膀胱傳入和傳出神經離斷，導致脊髓反射、逼尿肌-括約肌反射喪失，此外腸代膀胱即使在腸道去管化處理后仍有不自主性收縮，一旦新膀胱壓力超過尿道閉合阻力就會發生尿失禁[11]。研究表明，電刺激生物反饋可建立腸代膀胱新的排尿模式，減少利用腹壓排尿模式導致的并發癥[12]?；诖?，本研究將盆底肌訓練聯合電刺激生物反饋用于原位新膀胱術后尿失禁患者，有效提高了患者的控尿能力，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年8月入住本院泌尿外科行全麻手術的患者為研究對象，并獲得醫院倫理委員會審核批準。納入標準：①符合膀胱癌診斷標準[13]，經病理活檢確診；②行根治性全膀胱切除+原位新膀胱術；③年齡18～70歲；④無其他惡性腫瘤或晚期疾??；⑤對本研究知情，簽署參加研究知情同意書。排除標準：①其他部位惡性腫瘤膀胱轉移；②溝通交流障礙。按上述標準納入患者97例，按時間段分組，2019年9月至2020年8月的46例分為對照組；2020年9月至2021年8月51例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 依據《臨床泌尿外科疾病診療指南》[15]，術后拔除尿管后進行盆底肌訓練、排尿方式指導、飲水指導、排尿日記記錄、尿失禁護理，院外隨訪等。具體如下：①盆底肌訓練。由?？谱o士進行一對一的指導，患者取坐位、臥位、站立姿勢，放松下肢、腹部、臀部肌肉的情況下自主收縮會陰及肛門括約肌，維持5～10 s，然后放松10 s，以上動作為一組次，50組次為一組，每日3組，長期堅持。判斷患者及家屬是否掌握盆底肌鍛煉的方法，可囑患者取仰臥位，帶一次性手套，示指涂液體石蠟，輕輕插入患者肛門，囑其進行盆底肌肉鍛煉，以手指在肛門內能感到有緊縮感為方法正確，若為站立位，可在大腿根部夾一直徑約15 cm的球形物體，以提示患者正確收緊盆底肌肉。②排尿方式指導。排尿時盡量采取蹲位或半坐位，每次排尿前先確定新膀胱的最高點，具體方法是采取右手掌心向下環形按摩腹部尋找，當膀胱頂部下降至恥骨聯合水平時，手掌放在膀胱最高點位置，囑患者憋氣用力，用四指輕輕地向下按壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用[16]。③飲水指導。每天飲水量約2 000 mL，睡前2 h停止飲水，避免攝取濃茶、酒、咖啡等刺激性飲料。④排尿日記記錄。記錄每日排尿情況，包括24 h排尿次數、排尿間隔時間、尿失禁次數、夜尿次數、每次排尿量和有無排尿伴隨癥狀等[17]。⑤尿失禁護理。包括皮膚護理、尿墊及外用接尿器使用、評估尿失禁分級等。出院后由責任護士進行電話隨訪，每周1次，了解并記錄患者排尿控尿情況，并進行相應指導。

1.2.1.2觀察組 在對照組基礎上進行盆底電刺激聯合生物反饋治療，采用上海諾誠XCH-C1型治療儀。治療前患者排空膀胱，采用半臥位，雙腿稍屈曲，肛門或者陰道置入感應電極探頭，專人專用，腹部貼上感應電極片。治療開始，先給予15～30 mA電刺激20 min，然后在指導語的暗示下，護士根據治療儀上反饋的聲音和圖像信號，引導患者反復進行盆底肌收縮及放松，形成一種固定行為。如在模擬排尿時，收縮腹部肌群，同時放松尿道括約肌，并保持一段時間。然后在模擬收縮尿道括約肌時放松腹肌，鼓勵其用力保持一段時間(即等長收縮)再慢慢放松。同時指導患者緩慢、均勻呼吸，集中注意力?？刹捎帽頁P、鼓勵和啟發性語言，及時糾正錯誤的收縮動作。治療過程中盡量將治療儀顯示屏面向患者，讓其看到整個治療過程，并教會患者正確識別盆底肌收縮波形，使其能在儀器的引導下正確進行盆底肌及腹肌訓練，進行規律收縮。頻率為收縮5 s、松弛10 s，如此反復，每次10 min。2～3次/周，10次為1個療程，連續2～3個療程，總時長2～3個月?；颊叱鲈簳r囑其按時到康復護理門診進行治療。

1.2.2評價方法 于盆底電刺激聯合生物反饋治療2個療程后評價效果。①尿流動力學指標[18]采用成都維信Nidoc970A+尿動力學分析儀測量膀胱容量、尿流率、膀胱逼尿肌壓。②尿失禁療效評價[19]。臨床控制：無尿失禁出現，排尿可控制；顯效：偶爾可出現尿失禁，排尿可控制；好轉：尿失禁等癥狀較治療前有改善；無效：病情無變化或加重。有效率=(臨床控制+顯效+好轉)例數/總例數×100%。③排尿日記。記錄患者排尿情況，包括排尿間隔時間、夜間(20：00～8：00)尿失禁次數、平均每次尿量；取干預前后各1周24 h平均值。干預前住院期間由責任護士統一收集資料；干預后觀察組患者由康復護理門診護士收集資料，對照組由病區隨訪護士收集資料。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組尿失禁干預有效率及尿流動力學指標比較 尿失禁干預有效，對照組24例(52.17%)，觀察組37例(72.55%)，兩組比較，χ2=4.302，P=0.038，差異有統計學意義。兩組尿流動力學指標比較，見表2。

表2 兩組尿流動力學指標比較

2.2兩組排尿日記指標比較 見表3。

表3 兩組排尿日記指標比較

3 討論

膀胱癌原位新膀胱術通過截取患者腸末端去管化后人工制作儲尿囊，上與輸尿管相接，下連尿道，最大限度保留了患者生理狀態下控尿及社會適應能力，具有高容量、低內壓的特點。但新膀胱無原膀胱的解剖結構，不具備與尿道外括約肌的協同關系，生理性排尿反射減弱，感覺功能及主動收縮能力降低，易導致患者術后出現尿失禁等排尿功能障礙[20]，嚴重影響患者的生活質量。因此，改善患者術后尿失禁、恢復排尿功能具有重要意義。

本研究結果顯示，干預后觀察組膀胱容量、尿流率、膀胱逼尿肌壓力均顯著高于對照組(均P<0.05)，表明盆底肌訓練聯合電刺激生物反饋可通過增強患者盆底肌力來改善原位膀胱術后患者排尿功能。分析原因可能是術后早期的排尿主要依靠增加腹壓及新膀胱替代性收縮來實現，而盆底電刺激聯合生物反饋可通過刺激陰部神經的運動纖維，加強盆底肌或尿道周圍橫紋肌組織收縮，提高患者對排尿肌的神經支配，從而改善其排尿控尿功能[21]。此外，肛門會陰部收縮運動聯合生物反饋或電刺激可達到加強盆底肌訓練的效果，能增強盆底橫紋肌收縮力，使功能受損的尿道括約肌恢復張力，提高尿道關閉壓，進而使尿道壓始終保持高于新膀胱內壓而達到控尿的目的[22]。

本研究干預后觀察組尿失禁干預有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明盆底肌訓練聯合電刺激生物反饋可降低膀胱癌原位新膀胱術后患者尿失禁，這與Schulz等[23]研究結果相似。生物反饋治療是運用儀器將肌肉神經的變化轉變為可視化圖形[24]，醫護人員可根據顯示屏上的信號反饋指導患者對新膀胱進行排尿控尿功能鍛煉，對盆底肌進行反復地針對性鍛煉，達到控制和治療尿失禁的目的。而且盆底電刺激聯合生物反饋可使患者及時了解自己盆底肌的肌電情況以及治療效果，從而減輕了患者對術后排尿功能的心理負擔，增強了康復信心，提高了治療配合度以及依從性，進一步減少患者尿失禁。

本研究結果顯示，干預后觀察組排尿間隔時間、平均每次尿量顯著長于和大于對照組(均P<0.05)，但夜尿次數較對照組沒有顯著優勢(P>0.05)。分析原因可能是觀察組增加盆底電刺激聯合生物反饋，恢復陰部神經生理興奮性、增強盆底肌及腹肌協調收縮力，逐漸形成自主管理排尿行為，需要更長時間的堅持訓練，才能形成類似正常生理狀態的排尿習慣，因此，減少夜尿頻次近期效果不太明顯。假以時日，夜尿頻次較多的問題可望緩解。

綜上所述，盆底肌訓練聯合電刺激生物反饋有助于提升膀胱癌原位新膀胱術后患者尿控能力，改善尿失禁，促進康復。但本研究為單中心試驗，且樣本量較少，還需開展多中心研究，以驗證臨床應用價值。